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胃大部切除术护理查房记录

一、疾病介绍

胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡、胃癌等胃部疾病的常见手术方式，通过切除大部分胃组织（通常切除胃的50%-70%），重建胃肠道通路，以达到治疗疾病、缓解症状的目的。该手术可能会对患者的消化、吸收功能产生一定影响，术后护理对于患者的康复至关重要。术后常见的并发症包括出血、感染、吻合口瘘、倾倒综合征等，需要密切观察和及时处理。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“反复上腹部疼痛10余年，加重1个月”入院。患者10余年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，空腹时明显，进食后可缓解，曾多次在当地医院就诊，诊断为“胃溃疡”，给予药物治疗（具体药物及剂量不详）后症状可缓解，但病情反复发作。

1个月前，患者上腹部疼痛加重，呈持续性，进食后无明显缓解，伴有反酸、嗳气，偶有恶心，无呕吐、呕血及黑便。为求进一步诊治，来我院就诊。门诊胃镜检查示：胃窦部巨大溃疡，大小约2.5cm×3.0cm，边缘不规则，质脆，易出血，病理活检提示为“胃窦腺癌”。遂以“胃窦腺癌”收入院，完善相关检查后，于3天前行“胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合）”。

患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。身高172cm，体重65kg，术后3天未排便，肛门已排气。

（二）伤口情况

手术切口位于上腹部，长约15cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、发热。触诊切口周围无明显压痛，缝线在位，无松动、脱落。

（三）胃肠道情况

患者术后禁食水，胃肠减压通畅，引出墨绿色胃液，量约150ml/24h，无血性液体。患者主诉有轻微腹胀，无腹痛、恶心、呕吐等症状。

（四）营养状况

患者术前体重65kg，血清白蛋白35g/L，血红蛋白120g/L。术后由于禁食，目前通过静脉补液补充营养，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，补液量约2000ml/24h。

（五）心理状态

患者对疾病和手术有一定的了解，担心术后恢复情况及肿瘤复发，存在轻度焦虑情绪。家属陪伴在旁，给予患者一定的心理支持。

（六）实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板计数250×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，血清白蛋白32g/L。

腹部超声：腹腔内未见明显积液。

四、护理问题

疼痛：与手术切口有关。患者术后存在切口疼痛，可能影响休息和活动。

营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、消化吸收功能下降有关。患者目前无法经口进食，营养摄入不足。

有感染的风险：与手术切口、留置胃肠减压管等有关。手术创伤及各种管路的留置可能增加感染的机会。

潜在并发症：出血、吻合口瘘、倾倒综合征等。这些并发症会严重影响患者的康复，需要密切观察和预防。

焦虑：与担心疾病预后有关。患者对术后恢复和肿瘤复发的担忧导致情绪不稳定。

知识缺乏：缺乏术后康复、饮食、活动等方面的知识。患者及家属对术后注意事项了解不足，可能影响康复进程。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS），每4小时评估一次，记录疼痛评分。

遵医嘱给予止痛药物，如盐酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，必要时每6小时重复一次。用药后观察止痛效果及有无不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

协助患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻切口张力，缓解疼痛。

指导患者进行深呼吸、放松训练等，转移注意力，减轻疼痛感受。

（二）营养支持护理

保持静脉输液通畅，严格按照医嘱控制补液速度和量，确保营养物质的及时补充。

观察患者的耐受情况，如有无恶心、呕吐、腹胀等不适，及时调整补液方案。

待胃肠功能恢复，医生同意后，逐步指导患者进食。先给予少量温开水，无不适后再过渡到流质饮食（如米汤、菜汤），然后逐渐改为半流质饮食（如粥、面条）、软食，最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，少量多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。

（三）预防感染护理

保持手术切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。更换敷料时严格遵守无菌操作原则。

妥善固定胃肠减压管，保持通畅，观察引流液的颜色、性质和量。每日更换引流袋，更换时注意无菌操作。

协助患者翻身、叩背，鼓励患者有效咳嗽