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稳定型心绞痛护理查房记录

一、疾病介绍

稳定型心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化导致血管腔狭窄或阻塞，引起心肌暂时缺血、缺氧而出现的以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。其特点为疼痛多发生在劳累、情绪激动等增加心肌耗氧量的情况下，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解，发作频率、持续时间、疼痛程度相对稳定。该病常见于中老年人，男性多于女性，常伴有高血压、高血脂、糖尿病等危险因素。若不及时治疗和护理，可能会进展为急性心肌梗死等严重心血管事件，严重威胁患者的生命健康。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“反复胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前开始出现劳累后胸骨后压榨性疼痛，每次持续3-5分钟，休息后可自行缓解，未予重视。1周前，患者在快走时再次出现上述症状，疼痛程度较前加重，持续时间约8分钟，含服硝酸甘油后缓解，为求进一步诊治入院。

既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍降糖治疗，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病家族史，有吸烟史30年，每日吸烟20支，已戒烟5年。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL，均在正常范围内。血脂检查：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。心脏超声示左心室舒张功能减退，射血分数55%。冠状动脉造影显示右冠状动脉中段狭窄70%，左前降支近段狭窄60%。

三、护理评估

（一）症状评估

患者入院时无胸痛症状，主诉偶有胸闷，活动耐力较前下降，平地慢走500米即感不适。夜间睡眠良好，无夜间阵发性呼吸困难。

（二）心理社会评估

患者对疾病有一定的了解，因担心病情进展而存在焦虑情绪，担心治疗效果及医疗费用。家属对患者关心体贴，能积极配合治疗和护理。患者退休前为工人，家庭经济状况一般，医保报销比例较高，经济压力相对较小。

（三）日常生活评估

患者日常生活基本能自理，但因活动后易出现不适，活动量明显减少。饮食偏咸，喜欢吃肥肉等油腻食物，每日饮水量约1000mL。有定时排便习惯，大便正常。

（四）治疗依从性评估

患者能按时服用降压、降糖药物，但对心绞痛相关药物的作用及注意事项了解不够，存在漏服现象。能配合各项检查和治疗，但对疾病的预防知识掌握不足。

四、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。患者既往有胸痛发作史，虽然入院时无疼痛，但仍存在发作风险。

活动无耐力：与心肌氧的供需失衡有关。患者活动耐力下降，平地慢走500米即感不适。

焦虑：与担心病情进展、治疗效果及医疗费用有关。患者因疾病相关问题存在明显的焦虑情绪。

知识缺乏：与对疾病的病因、治疗、预防及自我护理知识了解不足有关。患者对心绞痛相关药物知识掌握不够，对疾病预防知识缺乏。

潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等。稳定型心绞痛患者若病情控制不佳，可能会出现这些严重并发症。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者胸痛的发作频率、持续时间、疼痛程度及诱发因素，一旦出现胸痛，立即让患者卧床休息，停止活动，给予吸氧，流量为2-4L/min。

遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，观察药物疗效及不良反应，如头痛、面部潮红等。若疼痛持续不缓解，及时报告医生处理。

指导患者避免诱发心绞痛的因素，如劳累、情绪激动、寒冷刺激、暴饮暴食等。

（二）活动与休息护理

根据患者的病情和活动耐力，制定个性化的活动计划。入院初期，指导患者卧床休息，逐渐增加活动量，如在床上进行肢体活动、床边站立、室内缓慢行走等。

活动过程中密切观察患者的反应，如出现胸痛、胸闷、心悸、气促等不适，立即停止活动，让患者休息，并报告医生。

保证患者充足的休息和睡眠，创造安静、舒适的住院环境，减少外界干扰。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心的感受和担忧，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及预后，帮助其树立战胜疾病的信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和鼓励，减轻其焦虑情绪。

指导患者运用放松技巧，如深呼吸、听音乐、冥想等，缓解紧张和焦虑情绪。

（四）健