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2025电子护理文书在精神科的规范课件
演讲人
01
前言
02
病例介绍
03
护理评估：从“碎片记录”到“系统画像”
04
护理诊断：从“经验判断”到“证据支撑”
05
护理目标与措施：从“模糊执行”到“精准落地”
06
并发症的观察及护理：从“被动处理”到“主动预防”
07
健康教育：从“单向灌输”到“双向互动”
08
总结
目录
01
前言
前言
站在护士站的电子屏前，指尖划过护理系统里跳动的生命体征曲线，我总会想起十年前值夜班时的场景——那时的精神科护理记录全靠手写，深夜急诊收患者，钢笔在病历纸上沙沙作响，既要快速记录患者的异常行为，又得注意字迹工整，稍有涂改就要重新誊抄。有次患者突然出现自伤倾向，我一边安抚一边记录，结果漏掉了家属提到的“近三天未进食”关键信息，差点影响后续治疗。
如今，电子护理文书早已取代了纸质病历，但随着2025年《精神科电子护理文书书写规范（修订版）》的出台，我们更深刻意识到：技术的升级从不是简单的“无纸化”，而是通过标准化、智能化的记录体系，让护理工作更精准、更有温度。精神科患者的病情复杂多变，认知、情感、行为障碍交织，护理记录不仅要反映躯体状态，更要捕捉言语背后的情绪波动、行为异常的规律特征。这就要求我们的电子文书既要有“数据的严谨”，又要有“人性的敏锐”。
前言
今天，我将结合科室近期一例典型病例，从文书规范的视角，带大家梳理电子护理文书在精神科临床中的全流程应用。
02
病例介绍
病例介绍
先和大家分享我们科上周刚出院的患者陈女士（化名）。45岁，已婚，教师，因“情绪高涨与低落交替2年，加重伴自伤1周”入院。家属主诉：患者2年前无明显诱因出现失眠、话多，自称“脑子变快了，能同时备三门课”，后突然转为情绪低落，卧床不起，说“活着没意思”；近1周因工作调动压力，夜间不睡觉整理教案，凌晨用裁纸刀划伤手腕（伤口长约3cm，深达皮下），被家人发现后送医。
入院时，我们通过电子护理评估系统快速录入基本信息：体温36.8℃，心率88次/分，血压120/75mmHg；精神检查显示：意识清晰，定向力完整，情感反应不协调（讲述自伤时面带微笑），思维奔逸（话题从工作跳到童年，5分钟切换7个主题），有“领导要迫害我”的被害妄想；躯体检查无器质性病变，实验室检查（血常规、肝肾功能）正常，既往无药物过敏史。
病例介绍
这个病例典型在“双相情感障碍（混合发作）”，既涉及情感障碍的动态观察，又有自伤风险的实时追踪，非常适合用来解析电子护理文书的规范要点。
03
护理评估：从“碎片记录”到“系统画像”
护理评估：从“碎片记录”到“系统画像”
过去写护理评估，我常遇到一个问题：患者上午说“我很好”，下午就用头撞墙，可记录里只写了“情绪稳定”——因为没抓住评估的“动态性”。现在电子文书的规范要求我们：评估不是一次性填表，而是贯穿护理全程的“连续画像”。
主观资料采集的规范
陈女士入院时，我们通过电子系统的“结构化访谈模板”引导采集信息：首先与患者建立信任（系统提示“首次访谈保持1米距离，避免目光压迫”），然后按模块提问：“最近一周睡眠怎么样？几点睡？几点醒？”“划伤手腕前，心里有什么具体想法？”“现在觉得周围人对你的态度有变化吗？”这些问题不是随意的，而是对应《精神科护理评估指南》中的“睡眠型态”“自伤意图”“感知觉障碍”维度，系统会自动将回答归类到相应字段，避免遗漏。
特别要注意家属陈述的规范记录。陈女士丈夫说：“她这两天总说‘教案里有密码’，半夜起来用红笔圈数字。”我们没有简单记成“家属诉患者行为异常”，而是按规范录入：“家属补充：患者近2日夜间（23:00-3:00）反复翻看教案，用红色记号笔圈画数字（具体内容：数学教案第5页、第12页），自述‘这些数字是领导传递的暗号’。”——时间、行为细节、患者原话，这三个要素缺一不可，因为后续分析妄想内容的规律性时，这些细节就是关键线索。
客观资料采集的规范
精神科的客观评估容易被忽视，但电子系统的“智能监测模块”帮了大忙。陈女士入院后，我们为她佩戴了智能手环（经伦理审批，患者及家属知情同意），实时监测心率变异性（HRV）、活动量、睡眠周期；同时，护士每2小时通过电子文书的“精神状态观察表”记录：“10:00，患者在活动室来回走动，与病友交谈时突然提高音量：‘你们都听不懂！这是国家机密！’持续约5分钟，经安抚后静坐，HRV从75升至98（基线值60-80）。”
这些数据不是孤立的，系统会自动生成“情绪-生理指标关联图”：我们发现，每当陈女士出现妄想性言语时，心率变异性都会显著升高，这提示她的情绪波动有生理层面的“预警信号”，后续护理中我们就可以在HRV异常时提前介入，预防行为失控。
04
护理诊断：从“经验判断”到“证据支撑”
护理诊断：从“经验判断”到“证据支撑”
以前下护
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