经外周置入中心静脉导管(PICC)拔管知情同意书.docx

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2025-10-01 发布于四川
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经外周置入中心静脉导管(PICC)拔管知情同意书

经外周置入中心静脉导管（PICC）拔管是指通过规范操作将已置入患者体内的PICC导管完整移除的医疗行为。为保障您的知情权益，现向您详细说明本次操作的相关信息，请您在充分理解后签署本同意书。

一、操作背景与目的

您因（具体原发病，如“乳腺癌化疗”“长期静脉营养支持”等）于（具体日期）在（具体科室）由（具体操作者姓名/职称）为您置入PICC导管（导管型号：如4Fr单腔，置入长度：如45cm，穿刺部位：如右肘窝贵要静脉）。目前经评估，您的治疗已达到拔管指征（具体指征：如“化疗疗程结束”“导管功能丧失”“导管相关感染经治疗后需移除”等）。本次拔管