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炎症指标测定
体检表格-炎症指标测定
尊敬的用户，感谢您选择我们的体检服务。根据您的需求，我们为您准备了以下炎症指标测定的体检表格。请您仔细填写以下信息，以便我们进行相应的检测。
个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
电子邮箱：
家庭住址：
医疗史：
1.是否曾有以下炎症相关疾病史？（请在相应选项前打√）
-[]慢性炎症性肠病（如克罗恩病或溃疡性结肠炎）
-[]类风湿性关节炎
-[]风湿热
-[]糖尿病
-[]心脏病
-[]肺部炎症（如支气管炎或肺炎）
-[]其他（请注明）：
2.曾接受过以下检测或治疗（请在相应选项前打√）
-[]C-反应蛋白测定
-[]血沉测定
-[]白细胞计数
-[]巴氏杆菌抗原测定
-[]结核菌素皮肤测试
-[]其他（请注明）：
症状:
请在以下症状前标记您是否经历过：
-[]发热
-[]疼痛
-[]肿胀
-[]红肿
-[]疲劳
-[]其他（请注明）：
血液检测：
请在以下检测项目前填写相应的数值或选择适用的选项：
1.C-反应蛋白（单位：mg/L）：
2.白细胞计数（单位：10^9/L）：
3.血沉（单位：mm/h）：
4.巴氏杆菌抗原浓度（单位：IU/L）：
5.结核菌素皮肤测试结果：
-[]阴性
-[]阳性
-[]不确定
其他检测：
请在以下检测项目前填写相应的数值或选择适用的选项：
1.肌酸激酶（单位：U/L）：
2.C-肽（单位：nmol/L）：
3.高敏C-反应蛋白（单位：mg/L）：
4.铁蛋白（单位：μg/L）：
5.红细胞沉降率（单位：mm/h）：
备注：
请在此处提供任何额外信息或要求，以便我们更好地为您服务：
感谢您的填写。请将填写好的表格发送给我们，我们将尽快为您安排相应的炎症指标测定服务。如果您还有其他需求或有任何疑问，请随时与我们联系。我们期待为您提供优质的健康服务。
谢谢！
（1200字）
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