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老年人需求调研问卷

尊敬的长辈，您好！为了更好地了解您的生活状况和需求，我们特地开展此次调研。您的宝贵意见对我们非常重要，问卷大约需要您花费5-10分钟时间填写。感谢您抽出时间参与本次调查！

一、个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.60-65岁

B.66-70岁

C.71-75岁

D.76-80岁

E.80岁以上

3.您的婚姻状况：

A.已婚

B.离异

C.丧偶

D.未婚

4.您的文化程度：

A.未上学

B.小学

C.初中

D.高中/中专

E.大专

F.本科及以上

5.您目前的居住方式：

A.与配偶同住

B.与子女同住

C.独居

D.住在养老机构

6.您的居住区域：

A.城市

B.乡镇

C.农村

7.您的户籍类型：

A.城镇户籍

B.农村户籍

8.您的主要经济来源（可多选）：

A.退休金

B.子女赡养

C.养老保险金

D.政府补贴

E.自己的积蓄

F.其他（请注明）__________

二、健康与医疗需求

1.您目前的健康状况如何？

A.非常好，无任何疾病

B.较好，偶尔有小毛病

C.一般，有一些慢性疾病

D.较差，患有多种慢性疾病

E.很差，生活不能自理或需要长期护理

2.您是否患有以下慢性疾病（可多选）：

A.高血压

B.糖尿病

C.心脏病

D.关节炎

E.呼吸系统疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）

F.脑血管疾病（如中风后遗症等）

G.其他（请注明）__________

3.您是否定期进行体检？

A.是，每年至少一次

B.是，每两年一次

C.否，很少体检

D.从未体检过

4.您获取医疗服务的主要途径是（可多选）：

A.社区卫生服务中心

B.二级医院

C.三级医院

D.私人诊所

E.线上医疗平台

5.您去医院就医时，觉得最大的困难是什么（可多选）：

A.挂号难

B.排队时间长

C.交通不便

D.医疗费用高

E.无人陪同

F.对医院环境和流程不熟悉

6.您是否希望社区提供上门医疗服务（如打针、输液、康复护理等）？

A.非常希望

B.比较希望

C.无所谓

D.不希望

7.您是否需要康复护理服务（如肢体康复、语言康复等）？

A.非常需要

B.需要

C.不需要

D.不确定

8.您是否希望有专业的医护人员定期到社区开展健康讲座和咨询服务？

A.非常希望

B.比较希望

C.无所谓

D.不希望

三、生活照料需求

1.您日常生活中是否需要他人协助完成以下事务（可多选）：

A.购物

B.做饭

C.打扫卫生

D.洗衣服

E.洗澡

F.穿衣

G.上厕所

H.其他（请注明）__________

2.您是否需要上门的家政服务（如打扫卫生、洗衣做饭等）？

A.非常需要

B.需要

C.不需要

D.不确定

3.您希望家政服务的频率是：

A.每天

B.每周2-3次

C.每周1次

D.每月1-2次

E.按需服务

4.您对家政服务人员的专业技能和服务态度的要求：

A.非常高，必须经过专业培训且有良好服务态度

B.较高，有一定相关经验和较好态度即可

C.一般，能完成基本任务就行

D.没有特别要求

5.您是否愿意为生活照料服务支付费用？

A.完全愿意

B.看服务内容和价格而定

C.不愿意

四、精神文化需求

1.您平时的娱乐活动主要有哪些（可多选）：

A.看电视

B.听广播

C.读书看报

D.下棋打牌

E.参加社区活动

F.旅游

G.其他（请注明）__________

2.您是否参加过社区组织的文化活动（如文艺演出、书法绘画展览等）？

A.经常参加

B.偶尔参加

C.从未参加

3.您希望社区或社会组织举办哪些类型的文化活动（可多选）：

A.文艺表演（如歌舞、戏剧等）

B.知识讲座（如健康知识、法律知识等）

C.兴趣小组（如书法、摄影等）

D.节日庆祝活动

E.其他（请注明）__________

4.您是否感到孤独？

A.经常感到孤独

B.偶尔感到孤独

C.很少感到孤独

D.从不感到孤独

5.您是否希望有专门的心理咨询服务？

A.非常希望

B.比较希望

C.无所谓

D.不希望

五、社交与情感需求

1.您与子女的联系频率是：

A.每天联系

B.每周联系2-3次

C.每月联系1-2次

D.很少联系

2.您与邻居的交往情况如何？

A.经常交往，关系融洽

B.偶尔交往

C.很少交往

D.基本不交往

3.您是否参加了社区或老年组织的社交团体（如老年俱乐部、老年协会等）？

A.是

B.否

4.您