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急性腹膜炎临床诊疗指南

急性腹膜炎是由细菌感染、化学性刺激或物理性损伤等因素引发的腹膜急性炎症反应，可累及壁层和脏层腹膜。其病理生理过程涉及腹膜充血水肿、渗出增加、炎性细胞浸润及纤维蛋白沉积，严重时可导致感染性休克、多器官功能障碍等并发症。以下从临床表现、诊断标准、治疗原则及术后管理等方面系统阐述诊疗要点。

一、临床表现

（一）症状

1.腹痛：为最突出症状，多呈持续性剧烈疼痛，初始位置与原发病灶相关（如胃十二指肠穿孔始于上腹部，阑尾炎穿孔始于右下腹），随炎症扩散可发展为全腹疼痛。疼痛程度与患者敏感性及炎症范围相关，老年或免疫抑制患者可能表现为隐痛或钝痛。

2.胃肠道症状：早期因腹膜受刺激引发反射性恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物；后期因肠麻痹出现持续性呕吐，呕吐物含胆汁或粪样物。

3.全身症状：感染性炎症反应导致发热（体温38-40℃），若合并脓毒症或感染性休克，可出现寒战、心率加快（＞100次/分）、呼吸急促（＞20次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）、意识改变（烦躁或淡漠）等。严重脱水时可见皮肤弹性减退、眼窝凹陷、尿量减少（＜0.5ml/kg·h）。

（二）体征

1.腹膜刺激征：典型表现为压痛、反跳痛及腹肌紧张（“板状腹”多见于上消化道穿孔）。压痛最明显部位常提示原发病灶（如胆囊穿孔为右上腹，阑尾穿孔为右下腹）。

2.腹部体征：腹胀进行性加重提示肠麻痹；叩诊肝浊音界缩小或消失见于胃肠道穿孔（气体积聚膈下）；移动性浊音阳性提示腹腔积液量＞1000ml；听诊肠鸣音减弱或消失（完全消失提示严重肠麻痹）。

3.其他体征：直肠指检可发现直肠前壁触痛或波动感（提示盆腔脓肿）；合并胆道感染时可见皮肤巩膜黄染。

二、诊断标准

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数升高（＞12×10?/L），中性粒细胞比例＞85%，核左移（出现杆状核粒细胞）；严重感染或免疫抑制患者白细胞计数可能正常或降低（＜4×10?/L）。

2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）＞10mg/L，降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml（提示细菌感染），动态监测可评估治疗效果。

3.血生化：电解质紊乱（低钾、低钠常见），血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）升高提示脱水或肾功能损伤；血淀粉酶升高需警惕胰腺炎或肠绞窄。

4.腹腔穿刺液检查：穿刺点选择左下腹麦氏点对侧（脐与髂前上棘连线中外交1/3）或超声引导下定位。穿刺液性质可辅助判断病因：脓性（细菌感染）、血性（绞窄性肠梗阻、肝脾破裂）、胆汁样（胆囊或胆管穿孔）、粪臭样（结肠穿孔）；涂片革兰染色可初步识别病原体（如革兰阴性杆菌多见于肠道穿孔，革兰阳性球菌多见于原发性腹膜炎）；细菌培养+药敏试验指导抗生素调整。

（二）影像学检查

1.X线检查：立位腹部平片可见膈下游离气体（胃肠道穿孔特征性表现，阳性率约80%）；肠管扩张、气液平提示肠梗阻；腹腔内局限性密度增高影可能为脓肿。

2.超声检查：可探及腹腔积液（液性暗区）、肠壁增厚、胆囊增大或结石、阑尾肿胀（直径＞6mm）及周围渗出；对盆腔积液或脓肿敏感性高，可引导穿刺引流。

3.CT检查：为首选影像学方法，可清晰显示原发病灶（如胃壁缺损、阑尾周围脓肿、胰腺坏死）、腹腔积液范围及邻近器官受累情况；增强扫描有助于鉴别肠壁缺血（强化减弱）。

（三）诊断性腹腔灌洗

适用于临床高度怀疑但腹腔穿刺阴性者。经腹腔置管注入1000ml生理盐水，回收液中红细胞＞100×10?/L（出血）、白细胞＞0.5×10?/L（感染）、淀粉酶＞100U/L（胰源性）或发现细菌、胆汁、食物残渣即可确诊。

三、鉴别诊断

需与其他急腹症相鉴别：

1.急性胰腺炎：腹痛以左上腹为主，向腰背部放射，血/尿淀粉酶显著升高（＞3倍正常值），CT可见胰腺水肿、周围渗出。

2.急性肠梗阻：腹痛为阵发性绞痛，伴呕吐、停止排气排便，X线显示多个气液平，CT可见肠管扩张及“鸟嘴征”（绞窄性肠梗阻）。

3.急性胆囊炎：右上腹疼痛，Murphy征阳性，超声显示胆囊增大、壁增厚（＞3mm）、结石影。

4.胃十二指肠溃疡穿孔：突发刀割样剧痛，迅速波及全腹，立位腹平片见膈下游离气体，腹腔穿刺液含胃内容物（酸性，pH＜5）。

5.急性阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏点固定压痛，超声或CT显示阑尾增粗（直径＞6mm）、周围渗出。

四、治疗原则

（一）非手术治疗

适用于：①原发性腹膜炎（无腹腔内原发病灶）；②继发性腹膜炎早期（发病＜6小时）、症状轻（无高热、血压稳定）、无恶化趋势；③患者一般情况差（如严重心肺功能不全）无法耐受手术。

1.胃肠减压：留置鼻胃管持续负压吸引（-50至-100mmHg），减少胃内容物漏出，缓解腹胀，改善呼吸循环功能。

2.液体复苏：初始30分钟内快速输注晶体液（乳酸林格液