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急性缺血性脑卒中诊治指南

一、快速识别与初始评估

急性缺血性脑卒中（AIS）的救治关键在于早期识别与快速转运。推荐使用“BEFAST”口诀进行院前快速识别：平衡（Balance）障碍（行走不稳）、视力（Eyes）异常（突发视物模糊或复视）、面部（Face）不对称（口角歪斜）、手臂（Arm）无力（单侧肢体麻木/无力）、语言（Speech）障碍（言语含糊或理解困难）、时间（Time）就是大脑（一旦发现症状，立即拨打急救电话）。

急救人员到达现场后需完成初始评估，内容包括：①生命体征监测（呼吸、心率、血压、血氧饱和度）；②意识状态评估（Glasgow昏迷量表，GCS）；③神经功能缺损程度评估（美国国立卫生研究院卒中量表，NIHSS）；④病史采集（症状onset时间、既往病史、用药史[尤其是抗栓药物]、过敏史）；⑤排除非血管性疾病（如癫痫、低血糖、脑肿瘤等）。需特别注意，部分患者可能表现为“醒后卒中”（症状在觉醒时发现），此时发病时间定义为最后正常时间（lastknownwelltime，LKWT）。

二、影像学检查与诊断确认

疑似AIS患者应在到达医院后10分钟内完成头颅CT平扫，核心目的是排除脑出血及其他结构性病变（如肿瘤）。CT检查无出血证据且存在急性神经功能缺损者，需进一步评估缺血半暗带及责任血管情况。

推荐采用多模式影像学评估（CT或MRI）指导治疗决策：

-CT平扫+CT血管成像（CTA）+CT灌注成像（CTP）：可快速显示脑实质低密度灶（核心梗死区）、大血管闭塞（LVO）部位（如颈内动脉末端、大脑中动脉M1段等）及灌注异常区域（缺血半暗带）。CTP参数中，相对脑血容量（rCBV）降低≤30%提示核心梗死，相对脑血流量（rCBF）降低且达峰时间（TTP）延长提示缺血半暗带。

-MRI平扫（DWI+ADC）+MR血管成像（MRA）：DWI序列对早期缺血灶（发病2小时内）敏感性高达95%以上，ADC值降低可确认细胞毒性水肿。MRA可清晰显示颅内大血管狭窄或闭塞情况。对于有MRI禁忌（如心脏起搏器）的患者，优先选择CT检查。

根据影像学结果，结合临床症状，AIS可分为以下亚型（TOAST分型）：①大动脉粥样硬化型（LAA）；②心源性栓塞型（CE）；③小动脉闭塞型（SAO）；④其他明确病因型（OE）；⑤不明原因型（UE）。

三、急性期特异性治疗

（一）静脉溶栓治疗

静脉溶栓是AIS早期治疗的基石，可显著改善患者预后。

适应症：①年龄18-80岁（80岁以上患者需严格评估获益风险比）；②发病时间≤4.5小时（rt-PA）或≤6小时（尿激酶）；③NIHSS评分4-25分（轻度卒中需结合患者功能需求）；④头颅CT排除脑出血；⑤患者或家属签署知情同意书。

药物选择与剂量：

-重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：标准剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%剂量静脉推注（1分钟内完成），剩余90%剂量持续静脉滴注（60分钟内完成）。

-尿激酶：仅在rt-PA不可用时使用，剂量为100万-150万IU，溶于0.9%氯化钠注射液100-200ml，30分钟内静脉滴注。

禁忌症：①近3个月内有脑出血、蛛网膜下腔出血或严重头部外伤史；②近21天内有消化道、泌尿系统等内脏出血史；③近14天内有外科手术或创伤史；④血小板计数100×10?/L，INR1.7（服用华法林者需测INR），血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L；⑤收缩压185mmHg或舒张压110mmHg（经降压治疗后仍未达标）；⑥症状快速自行缓解（提示短暂性脑缺血发作）。

溶栓后监测：溶栓后24小时内每15分钟监测血压、心率、神经功能（NIHSS评分）；24小时后复查头颅CT或MRI，排除出血转化；密切观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、呕血、黑便等出血征象。若出现严重出血（如颅内出血），立即停用溶栓药物，输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物（根据INR调整）。

（二）血管内治疗（EVT）

血管内治疗适用于大血管闭塞（LVO）导致的AIS患者，可显著降低致残率。

适应症：①年龄18岁以上；②发病时间≤6小时（前循环LVO）或≤24小时（经多模式影像学筛选，核心梗死体积≤70ml且缺血半暗带体积≥核心梗死体积2倍）；③NIHSS评分≥6分（前循环）或≥10分（后循环）；④责任血管为颈内动脉末端、大脑中动脉M1段/M2段（近端）、基底动脉等；⑤静脉溶栓失败或未接受静脉溶栓（符合条件者可桥接EVT）。

操作流程：

1.术前准备：完善血常规、凝血功能、肝肾功能检查；签署知情同意书；给予负荷剂量阿司匹林（300mg）或替格瑞洛（180mg）（未溶栓者），溶栓患者需24小时后