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急性心肌梗塞的治疗指南(全文)

一、院前急救与转运

急性心肌梗塞（AMI）的救治关键在于“时间就是心肌”，早期识别与快速转运是改善预后的核心。

1.患者自我识别与初步处理

当出现持续30分钟以上的胸骨后或心前区压榨性疼痛（可放射至左肩、左臂、下颌或背部），伴随冷汗、恶心、呕吐、呼吸困难或晕厥时，应立即停止所有活动，采取坐位或半卧位（避免平卧位增加心脏负担），保持环境通风。若既往确诊冠心病且无低血压（收缩压＜90mmHg）或右室梗死证据，可舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg（5分钟内可重复1次，最多3次）；若疼痛未缓解，需立即拨打急救电话，避免自行驾车就医。

2.急救人员现场处理

急救人员到达后需在5分钟内完成以下操作：

-生命体征监测：持续心电监护（重点关注ST段变化、心律失常）、血氧饱和度（维持SpO?≥95%，缺氧者予鼻导管或面罩吸氧2-4L/min）、血压监测（避免低血压导致冠脉灌注不足）。

-静脉通路建立：选择上肢大静脉（如肘正中静脉），输注生理盐水（避免葡萄糖加重缺血心肌代谢负担）。

-镇痛与抗焦虑：剧烈疼痛者静脉注射吗啡2-4mg（缓慢推注，5-15分钟可重复1-2mg），注意呼吸抑制（呼吸频率＜12次/分需暂停）；焦虑者可予地西泮2.5-5mg口服或肌注。

-抗血小板与抗凝：若无禁忌（如活动性出血），立即嚼服阿司匹林300mg（肠溶片需碾碎）、替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）；静脉注射普通肝素5000U（或依诺肝素0.5mg/kg）。

3.转运策略

优先转运至具备急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能力的医院（门-球囊时间＜90分钟）；若转运时间＞120分钟且无PCI禁忌，可在基层医院先予溶栓治疗（溶栓-转运），并同步联系PCI中心做好后续处理。转运途中需持续心电监护，备除颤仪及急救药物（如胺碘酮、阿托品），记录症状变化及用药情况。

二、急诊室早期评估与再灌注治疗决策

患者到达急诊后需在10分钟内完成18导联心电图（ECG），明确是否为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型（NSTEMI）。

1.STEMI的再灌注治疗

STEMI患者需在症状出现12小时内（最佳3小时内）启动再灌注治疗，以挽救濒死心肌。

-直接PCI（首选）

适应症：症状发作≤12小时；或＞12小时但仍有持续缺血症状（如胸痛、ST段抬高）。

操作要点：

-术前双联抗血小板（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷600mg）；

-抗凝选择比伐卢定（0.75mg/kg静推+1.75mg/kg/h维持）或普通肝素（70-100U/kg，根据ACT调整至250-300秒）；

-仅处理梗死相关动脉（IRA），避免多支血管同期干预（除非血流动力学不稳定）；

-术后监测穿刺点出血（桡动脉穿刺优先，减少出血风险），维持收缩压≥90mmHg（避免低灌注）。

-静脉溶栓（次选）

适应症：症状发作≤12小时，无PCI条件且转运时间＞120分钟；或虽有PCI条件但门-球囊时间＞120分钟。

药物选择：

-重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50mg（体重＜65kg者按0.75mg/kg），先静推8mg，剩余42mg（或0.675mg/kg）30分钟内静滴；

-尿激酶：150万U（2.2万U/kg）30分钟内静滴。

禁忌症：脑出血史、6个月内缺血性卒中、活动性出血、未控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）、近期（2-4周）大手术或创伤、主动脉夹层。

溶栓后评估：溶栓后90分钟复查ECG，若ST段回落≥50%、胸痛缓解、出现再灌注心律失常（如加速性室性自主心律）提示再通；未再通者需尽快行补救PCI。

2.NSTEMI的分层治疗

NSTEMI患者需通过GRACE评分（包括年龄、心率、收缩压、血肌酐、心肌损伤标志物、ST段改变）评估风险：

-高危（GRACE评分＞140）：2小时内启动PCI；

-中危（109-140）：24小时内PCI；

-低危（＜109）：强化药物治疗（抗血小板、抗凝、调脂），密切观察。

三、药物治疗全程管理

1.抗血小板治疗

-急性期：阿司匹林（300mg负荷，后100mg/日长期）+P2Y12抑制剂（替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mgqd，至少12个月）；高出血风险患者可缩短至6个月（需权衡缺血与出血风险）。

-特殊人群：消化道出血史者加用质子泵抑制剂（如雷贝拉唑10mgqd）；氯吡格雷抵抗者换用替格瑞洛。

2.抗凝治疗

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