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急性心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读

急性心力衰竭（AHF）作为心血管疾病的急危重症，具有起病急、进展快、死亡率高的特点，其规范化诊疗对改善患者预后至关重要。2022年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（以下简称“新指南”）在2018年版基础上，结合国内外最新研究证据与临床实践需求，对AHF的诊断流程、分型管理、治疗策略及特殊人群处理进行了系统更新，核心内容可归纳为以下关键环节。

一、精准化诊断：从症状体征到多维度评估体系

新指南强调AHF的诊断需基于“症状-体征-生物标志物-影像学”的四重证据链，避免单一指标误判。症状方面，突发或加重的呼吸困难（静息或活动后）、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难为核心表现；体征重点关注肺循环淤血（双肺湿啰音）与体循环淤血（颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性）的动态变化，同时需警惕低灌注征象（皮肤湿冷、尿量减少、意识改变）。

生物标志物检测中，B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）仍为核心指标。新指南明确其诊断界值：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L可基本排除AHF；但需注意年龄、肾功能及肥胖等因素的影响（如≥75岁者NT-proBNP界值可放宽至450ng/L，肾功能不全患者需结合eGFR调整）。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测被提升至与利钠肽同等重要地位，用于识别合并急性心肌损伤的患者，指导后续冠脉血运重建决策。

影像学检查以超声心动图为首选，需在入院后48小时内完成，重点评估左室射血分数（LVEF）、室壁运动、瓣膜功能及心包情况，同时通过下腔静脉内径及呼吸变异率评估容量状态。胸部X线或CT可明确肺淤血程度（KerleyB线、胸腔积液），而心脏MRI或核素扫描则用于病因不明患者的心肌结构评估（如淀粉样变、心肌纤维化）。

二、分型管理：基于血流动力学与容量状态的动态分层

新指南突破传统“射血分数分型”（HFrEF/HFmrEF/HFpEF）的局限性，提出“血流动力学-容量状态”四维分型体系，即根据外周灌注（暖/冷）与容量负荷（干/湿）分为四型：湿暖型（容量超负荷+灌注正常）、湿冷型（容量超负荷+低灌注）、干暖型（容量正常/不足+灌注正常）、干冷型（容量正常/不足+低灌注）。该分型直接指导治疗策略选择，体现“个体化”核心理念。

湿暖型（最常见，约占50%）以容量超负荷为主要矛盾，治疗核心是利尿减轻前负荷，首选静脉呋塞米（起始剂量20-40mg，根据尿量调整），联合托伐普坦（20mg/d）可增强排水效果，尤其适用于低钠血症患者。需注意监测血钾与肾功能，避免过度利尿导致肾前性损伤。

湿冷型（高危型，约占20%）同时存在容量超负荷与低灌注，需平衡利尿与改善灌注。若收缩压＞90mmHg，可谨慎使用血管扩张剂（如硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服或静脉泵入，起始剂量5-10μg/min）降低心脏后负荷；若收缩压≤90mmHg或存在心源性休克，需立即启动正性肌力药物（如左西孟旦，负荷剂量12-24μg/kg静脉注射10分钟，维持0.1μg/kg/min）或机械循环支持（如IABP、ECMO），同时小剂量利尿（呋塞米10-20mg静脉注射）避免容量进一步淤积。

干暖型（约占15%）多因过度利尿或入量不足导致，需评估是否存在隐性容量不足（如体位性低血压、尿素氮/肌酐比值＞20:1），若明确需谨慎补液（生理盐水或平衡盐溶液，100-200ml/h），避免盲目利尿加重低灌注。

干冷型（约占15%）为严重低灌注状态，需立即纠正低血容量（如失血者输注红细胞，脱水者补充晶体液），同时使用血管收缩剂（去甲肾上腺素0.05-0.5μg/kg/min）维持血压，必要时联合正性肌力药物改善心输出量。

三、急性期治疗：从“对症”到“病因+机制”双靶点干预

新指南强调AHF急性期治疗需兼顾“缓解症状”与“纠正病因”，并首次提出“时间窗”概念（发病后24-48小时为关键干预期）。

1.一般处理与监测

所有患者需取半卧位（床头抬高30-45°），高流量吸氧（4-8L/min）维持SpO2≥95%（COPD患者维持90-93%）。连续监测生命体征（心率、血压、呼吸频率）、指脉氧及血气分析，有条件者行有创血流动力学监测（如中心静脉压、肺动脉楔压），动态评估心输出量（CO）与外周血管阻力（SVR）。

2.药物治疗优化

-利尿剂：仍为容量管理基石，推荐静脉给药（起效快、生物利用度高）。呋塞米剂量需个体化，首次剂量为日常口服剂量的2倍（如口服40mg者静脉给予80mg），若尿量＜200ml/h可追加20-40mg，每日总剂量不超过200mg（避免耳毒性）。托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂）作为二线药物，适用于血钠≤135mmol/