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急性胰腺炎诊治指南(全文)

急性胰腺炎是由多种病因引起的胰腺及周围组织的急性炎症反应，可伴有局部或全身并发症，严重时可导致多器官功能衰竭。其诊治需遵循“早期识别、分层管理、病因干预、器官支持”的核心原则，具体内容如下：

一、临床分类与严重程度评估

根据2012年亚特兰大分类标准，急性胰腺炎按严重程度分为三型：

1.轻症急性胰腺炎（MAP）：无器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1-2周内恢复，死亡率1%。

2.中度重症急性胰腺炎（MSAP）：存在短暂性器官功能衰竭（持续时间48小时）或局部并发症（如胰周液体积聚、胰腺坏死等），但无持续性器官功能衰竭，死亡率约3-5%。

3.重症急性胰腺炎（SAP）：存在持续性器官功能衰竭（持续时间≥48小时），涉及至少1个器官（如呼吸、循环、肾脏），死亡率高达15-30%。

严重程度评估需在入院48小时内完成，常用工具包括APACHE-Ⅱ评分（≥8分提示重症）、Ranson评分（≥3分提示重症）及改良CT严重指数（MCTSI，≥4分提示重症）。其中，MCTSI结合胰腺坏死范围（0-4分）与胰周炎症程度（0-2分），是评估局部损伤的金标准。

二、临床表现与辅助检查

（一）症状与体征

典型症状为突发性持续性中上腹疼痛（95%以上患者），可向腰背部放射，取弯腰抱膝位稍缓解；伴恶心、呕吐（呕吐后腹痛无缓解）；发热（多为低至中度，持续高热需警惕感染）。

轻症体征：上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张；

重症体征：腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）、肠鸣音减弱或消失；若出现Grey-Turner征（胁腹部皮肤瘀斑）或Cullen征（脐周皮肤瘀斑），提示胰酶渗漏至皮下组织引起的出血，预后较差。

（二）实验室检查

1.血清酶学：血清淀粉酶（AMY）在发病2-12小时升高，24-72小时达峰，持续3-5天；但特异性较低（腮腺炎、肠梗阻等亦可升高）。血清脂肪酶（LPS）在发病4-8小时升高，24小时达峰，持续7-10天，特异性90%，为诊断首选指标。两者≥3倍正常值上限时，结合临床可确诊。

2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）在发病48小时后150mg/L提示胰腺坏死；降钙素原（PCT）0.5ng/ml提示感染性坏死可能。

3.器官功能评估：血气分析（评估低氧血症、酸中毒）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、心肌酶（排除心肌损伤）、电解质（血钙2mmol/L提示重症）。

（三）影像学检查

1.超声检查：首选初筛，可发现胆囊结石、胆管扩张，但受肠胀气影响，对胰腺显示率约60%。

2.增强CT（CE-CT）：发病72小时后进行（过早可能低估坏死范围），用于评估胰腺坏死程度及胰周渗出，是诊断重症胰腺炎的金标准。

3.MRI/MRCP：对胆源性胰腺炎（如胆总管微小结石）的诊断价值高于CT，且无辐射，适用于孕妇或对比剂过敏者。

三、诊断与鉴别诊断

诊断标准：符合以下3项中2项即可确诊：

①典型急性上腹痛症状；

②血清AMY或LPS≥3倍正常值上限；

③影像学（CT/MRI）提示急性胰腺炎改变（胰腺肿大、边缘模糊、胰周渗出或坏死）。

鉴别诊断需与以下疾病区分：

-消化性溃疡穿孔：突发剧烈刀割样痛，板状腹，X线可见膈下游离气体；

-胆石症/胆囊炎：右上腹绞痛，可伴黄疸，超声见胆囊结石或壁增厚；

-急性肠梗阻：腹痛伴腹胀、呕吐、停止排气排便，X线见液气平面；

-急性心肌梗死：胸骨后压榨样痛，心电图ST段改变，心肌酶升高。

四、治疗原则与具体措施

（一）一般治疗

1.禁食与胃肠减压：轻症可短期（1-2天）禁食，待腹痛缓解、淀粉酶下降后逐步过渡至低脂流质；中重症需禁食至肠功能恢复（肠鸣音正常、无腹胀）。明显腹胀或呕吐者予胃肠减压（鼻胃管），减少胃酸刺激胰液分泌。

2.液体复苏：发病24小时内为关键期，目标是维持组织灌注。初始补液量250-500ml/h（晶体液为主，如乳酸林格液），监测指标：尿量≥0.5ml/kg/h，CVP（中心静脉压）8-12mmHg，Hct（红细胞压积）44%。避免过度补液（可能加重胰腺水肿及肺间质渗出）。

3.镇痛：首选哌替啶（50-100mg肌注），避免使用吗啡（可引起Oddi括约肌痉挛，加重胰管压力）。

（二）病因治疗

1.胆源性胰腺炎：占所有急性胰腺炎的40-70%。若合并胆总管结石（表现为黄疸、ALT/AST升高、超声/MRCP提示胆管扩张），需尽早行ERCP（内镜逆行胰胆管造影）取石：轻症患者入院24小时内完成，重症患者待生命体征稳定后（72小时内）进行。胆囊切除应在本次发作缓解4-6周后完成，以预防复发。

2.高甘油三酯血症（