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急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程

一、治疗原则与时间窗

急性脑梗塞（急性缺血性脑卒中）动静脉溶栓治疗的核心目标是尽早开通闭塞血管，挽救缺血半暗带，降低神经功能缺损程度。治疗需严格遵循“时间依赖性”原则，强调多学科协作（急诊、神经科、影像科、导管室）以缩短救治时间。

静脉溶栓时间窗：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）为发病4.5小时内；尿激酶为发病6小时内。若发病时间不明确或醒后卒中，需结合多模式CT/MRI评估（CT灌注成像或MRI弥散加权成像-灌注加权成像不匹配），符合条件者可延长至6小时（rt-PA）或8小时（部分研究支持）。

动脉溶栓/桥接治疗时间窗：对于大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段），经严格影像学评估（核心梗死体积≤70ml，缺血半暗带/核心比值≥1.8），动脉溶栓或静脉溶栓联合动脉取栓（桥接治疗）可延长至发病6-24小时（需结合DEFUSE3、DAWN等研究标准）。

二、适应症与禁忌症

（一）静脉溶栓适应症

1.年龄18-80岁（80岁以上需个体化评估获益风险）；

2.临床诊断为急性缺血性脑卒中，神经功能缺损持续≥30分钟且未自行显著改善；

3.发病至开始溶栓时间≤4.5小时（rt-PA）或≤6小时（尿激酶）；

4.NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）4-25分（轻度卒中需评估致残风险，重度卒中需排除出血转化高风险）；

5.头颅CT/MRI排除脑出血、明显早期脑梗死征象（如大面积低密度影）；

6.患者或家属签署知情同意书。

（二）静脉溶栓绝对禁忌症

1.近3个月内有脑出血、蛛网膜下腔出血史；

2.近3个月内有严重头部外伤或缺血性脑卒中史（不包括3个月前的陈旧性卒中）；

3.近21天内有消化道、泌尿系统等内脏活动性出血；

4.近14天内有外科大手术史（如开颅、腹腔手术）；

5.近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺史（如锁骨下动脉、颈内动脉）；

6.颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；

7.血压未控制（收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg）；

8.血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L；

9.血小板计数100×10^9/L，国际标准化比值（INR）1.7，活化部分凝血活酶时间（APTT）40秒，纤维蛋白原1.0g/L；

10.已知出血倾向（如血友病、白血病）。

（三）静脉溶栓相对禁忌症（需个体化评估）

1.年龄80岁；

2.发病时间4.5-6小时（仅rt-PA可考虑，需结合多模式影像）；

3.近3个月内有缺血性脑卒中史（非致残性）；

4.服用抗凝药物（如华法林）但INR≤1.7；

5.妊娠或产后1周内；

6.严重卒中（NIHSS25分）；

7.既往有糖尿病性脑梗死史（可能存在小血管病变，出血风险高）。

三、操作前评估流程

（一）快速识别与转运

1.院前急救人员通过“FAST”原则（Face面部下垂、Arm手臂无力、Speech语言障碍、Time立即送医）识别卒中，记录发病时间（最后正常时间）；

2.转运至有卒中中心的医院，途中通知医院启动“卒中绿色通道”；

3.到达医院后10分钟内完成首次评估（生命体征、NIHSS评分），20分钟内完成头颅CT平扫（排除出血），45分钟内完成CT/MRI报告。

（二）关键评估项目

1.病史采集：重点确认发病时间、症状进展（是否为阶梯式加重）、既往病史（高血压、糖尿病、房颤、卒中史）、用药史（抗凝药、抗血小板药）；

2.体格检查：NIHSS评分（量化神经功能缺损程度）、双侧血压测量（排除主动脉夹层）、心肺听诊（排除心源性栓塞）；

3.影像学检查：

-头颅CT平扫（必须）：排除脑出血，评估早期梗死征象（如大脑中动脉高密度征、岛带征）；

-多模式CT（CTA+CTP）或MRI（DWI+PWI）：明确责任血管（大血管闭塞与否）、核心梗死体积、缺血半暗带范围；

4.实验室检查：血常规（血小板）、凝血功能（INR、APTT、纤维蛋白原）、血糖、肝肾功能、心肌酶（排除心梗）；

5.心电图：排除房颤、心肌梗死等心源性病因。

四、静脉溶栓操作流程

（一）药物选择与剂量

1.rt-PA（阿替普酶）：标准剂量0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%（最大9mg）在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内静脉滴注；

2.尿激酶：100万-150万IU，溶于100-200ml生理盐水，30分钟内静脉滴注（仅在rt-PA不可用时选择）。

（二）操作步骤

1.药物配制：rt-