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急性颅脑损伤手术治疗规范与指南

急性颅脑损伤（AcuteCraniocerebralInjury,ACI）手术治疗需遵循挽救生命、保护神经功能、降低致残率的核心原则，结合损伤类型、严重程度及患者全身状况制定个体化方案。以下从手术指征、术前评估、术式选择、术中管理、术后监护及并发症处理等关键环节进行规范阐述。

一、手术指征

手术干预的核心目标是控制颅内压（ICP）升高、清除占位性病变、解除脑疝风险，同时避免过度治疗。具体指征需结合影像学表现、神经功能状态及全身情况综合判断：

1.硬膜外血肿（EpiduralHematoma,EDH）

血肿量30ml或厚度15mm，无论GCS评分如何均需手术；血肿量15-30ml但中线移位5mm、或伴意识进行性恶化（GCS下降≥2分）、瞳孔异常（单侧散大或双侧散大）时需手术；血肿量15ml且中线移位≤5mm、GCS≥13分且意识稳定者可密切观察，每6小时复查CT，若出现病情变化立即手术。

2.硬膜下血肿（SubduralHematoma,SDH）

血肿厚度10mm或中线移位5mm，即使GCS≥13分也需急诊手术；血肿厚度10mm但中线移位3-5mm且GCS≤8分，或GCS评分较伤后下降≥2分，或存在局灶性神经功能缺损（如偏瘫、失语）时需手术；老年患者（65岁）因脑萎缩代偿空间大，若血肿厚度10mm或中线移位5mm仍建议手术，避免因迟发性脑疝延误救治。

3.脑内血肿（IntracerebralHematoma,ICH）

幕上血肿量30ml且中线移位5mm，或血肿位于功能区（如额颞叶）伴神经功能缺损（如肢体无力、癫痫）时手术；幕下血肿量10ml或出现脑干受压症状（如呼吸节律异常、瞳孔不等大）需紧急手术；深部血肿（如基底节区）若患者GCS≤8分且中线移位10mm，可权衡微创引流与开颅清除的利弊，优先选择对脑损伤小的术式。

4.脑挫裂伤伴脑水肿

广泛脑挫裂伤（单叶体积20ml或多叶受累）且中线移位5mm、环池受压消失，或ICP持续22mmHg（经24小时规范降颅压治疗无效）时需手术；额颞极挫裂伤因易形成迟发性血肿，若CT显示挫裂伤灶周围水肿明显（占位效应评分≥3分），即使血肿量30ml也建议早期清除。

5.弥漫性脑肿胀（DiffuseBrainSwelling,DBS）

儿童或青年患者（50岁）出现恶性脑肿胀（中线移位10mm、双侧瞳孔散大），在排除其他占位病变后可行去骨瓣减压术（DecompressiveCraniectomy,DC）；老年患者（60岁）因脑萎缩和血管弹性差，DC需严格评估，仅在ICP持续30mmHg且CPP50mmHg时考虑。

二、术前评估

术前需在15-30分钟内完成快速评估，明确手术必要性及风险：

1.影像学评估

急诊头颅CT是核心，需重点观察血肿位置、大小、密度（是否活动性出血）、中线移位程度（测量透明隔-松果体移位距离）、脑室受压情况（侧脑室前角消失提示严重占位）及环池/基底池是否存在（环池消失提示脑疝前期）。若CT提示血肿内有液平面（提示活动性出血）或血肿周围低密度水肿带10mm，需紧急手术。

2.神经功能评估

采用GCS评分（意识状态）、瞳孔对光反射（单侧散大提示颞叶钩回疝，双侧散大提示脑干受压）、肢体运动功能（偏瘫提示内囊受压）进行动态评估。GCS≤8分者需警惕脑疝风险，GCS9-12分需结合影像学判断是否手术。

3.全身状况评估

监测生命体征（血压90mmHg提示休克，需优先抗休克；收缩压180mmHg需控制以防再出血）、血气分析（PaCO230mmHg提示过度通气，可能加重脑缺血）、凝血功能（INR1.5或血小板50×109/L需纠正后手术，紧急时输注新鲜冰冻血浆或血小板）、电解质（高钠/低钠血症影响脑代谢）。合并胸腹腔损伤时，若存在失血性休克（血红蛋白70g/L），需与普外科/胸外科协作，优先处理致命性出血，待循环稳定后再行颅脑手术。

三、手术方式选择

根据损伤类型及解剖位置选择术式，优先选择对脑组织损伤小、止血彻底的方法：

1.骨瓣开颅血肿清除术

适用于EDH、SDH、脑内血肿及脑挫裂伤灶清除。骨瓣设计需覆盖血肿最大层面，EDH骨窗需超过血肿边缘1cm（避免遗漏硬膜外小血肿）；SDH需暴露额颞顶交界区（常见出血点为桥静脉撕裂），清除血肿后需检查脑表面是否有活动性出血（如脑皮质裂伤出血），必要时电凝止血或覆盖止血材料（如明胶海绵+纤维蛋白胶）；脑内血肿需沿脑沟或非功能区（如颞中回）造瘘进入，避免损伤功能区，清除血肿后彻底止血，若脑压高（脑组织膨出骨窗平面）需去骨瓣减压。

2.去骨瓣减压术（DC）

标准大骨瓣（12