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慢性肾病诊疗指南（最新版）（含透析指征）

一、概述

（一）定义

慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）是指肾脏结构或功能异常持续≥3个月，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，表现为以下任一情况：存在血、尿成分异常、影像学检查异常或病理学检查异常；GFR60mL/min/1.73m2持续≥3个月（无论有无肾脏损伤证据）。该定义强调疾病的慢性持续性特征，旨在实现早期识别与干预。

（二）流行病学特征

全球CKD患病率持续攀升，已成为重大公共卫生问题。我国成人CKD患病率约10.8%，其中糖尿病肾病、高血压肾损害及IgA肾病为主要病因。随着分期进展，患者心血管疾病风险显著升高，G5期患者年死亡率可达20%-30%。

（三）疾病负担

CKD患者医疗费用高昂，终末期肾病（ESRD）患者年透析费用超10万元。其并发症（如肾性贫血、心血管疾病）不仅降低生活质量，更导致预期寿命缩短——ESRD患者平均寿命较健康人群缩短15-20年。

二、诊断与分期体系

（一）诊断标准

核心诊断依据

满足以下任一条件且持续≥3个月：①肾脏损伤证据（尿白蛋白/肌酐比值UACR≥30mg/g、尿沉渣异常、影像学示肾结构异常等）；②GFR60mL/min/1.73m2（无论有无损伤证据）。

病因诊断流程

初步筛查：尿常规、UACR、血肌酐（计算eGFR）、肾脏超声；

病因鉴别：根据病史完善血糖、血压、自身抗体、免疫固定电泳等检查；

确诊手段：肾穿刺活检（适用于原发性肾小球疾病、不明原因肾衰竭等）。

鉴别诊断要点

与急性肾损伤（AKI）鉴别：AKI多有诱因（如感染、药物），肾脏超声示肾体积增大，肾功能可逆转；CKD多为慢性病程，肾体积缩小、皮质变薄。

（二）分期标准

KDIGO联合分期（2025版）

GFR分期（G级）

GFR水平（mL/min/1.73m2）

白蛋白尿分期（A级）

UACR水平（mg/g）

G1

≥90

A1（正常-轻度）

30

G2

60-89

A2（中度）

30-300

G3a

45-59

A3（重度）

300

G3b

30-44

-

-

G4

15-29

-

-

G5

15或透析

-

-

注：联合分期用于精准评估进展风险，如G3aA2期患者年肾衰进展率为G1A1期的8倍。

慢性肾衰竭分期（美国NKF-K/DOQI）

代偿期：Ccr50%，Scr133μmol/L（无症状）

失代偿期：Ccr25%-50%，Scr133-221μmol/L（轻度贫血）

尿毒症早期：Ccr10%-25%，Scr221-442μmol/L（消化道症状）

尿毒症晚期：Ccr10%，Scr442μmol/L（多系统损害）。

三、临床评估体系

（一）初始评估内容

肾功能评估

推荐用CKD-EPI公式计算eGFR（较MDRD公式更精准）；

特殊人群：儿童用Schwartz公式，孕妇需结合血清胱抑素C。

损伤指标监测

UACR：随机尿检测，≥30mg/g提示白蛋白尿；

尿沉渣：红细胞3个/HPF提示肾小球源性血尿，蜡样管型提示严重肾衰。

并发症筛查

必查项目：血常规（贫血）、电解质（高钾/低钙/高磷）、PTH（肾性骨病）、心脏超声（心血管风险）。

（二）随访监测频率

风险等级

监测间隔

重点项目

低危（G1-2A1）

每年1次

eGFR、UACR、血压

中危（G3aA1-2）

每6个月1次

加查电解质、血常规

高危（G3b-5或A3）

每3个月1次

加查PTH、营养指标（白蛋白）

治疗调整期

每月1次

根据干预措施动态调整

来源：KDIGOClinicalPracticeGuideline2025。

四、分期治疗策略

（一）G1-G2期（早期干预）

病因控制

糖尿病肾病：HbA1c目标7%（老年患者可放宽至8%），优先用SGLT2抑制剂（如达格列净）；

高血压肾损害：血压130/80mmHg，首选ACEI/ARB（如依那普利10mgqd），联用利尿剂需监测血钾。

生活方式干预

饮食：盐5g/d，蛋白0.8-1.0g/kg/d（优质蛋白占比50%）；

禁忌：戒烟限酒，避免肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。

（二）G3-G4期（延缓进展）

肾脏保护治疗

RAAS抑制剂：UACR≥300mg/g者，ACEI/ARB剂量滴定至最大耐受量（如缬沙坦160mgbid），每2周监测血肌酐/血钾，若肌酐升幅30%需停药；

新型药物：SGLT2抑制剂可降低G3期患者进展风险30%，eGFR45仍推荐使用。

并发症初步管理

肾性贫血：Hb100g/