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2025年宠物医疗知情同意书合同协议

合同编号：[由医疗机构填写]

医疗服务提供方（以下简称“甲方”）：[医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[医疗机构注册地址]

统一社会信用代码/执业许可证号：[号码]

联系电话：[电话号码]

宠物主人（以下简称“乙方”）：[宠物主人姓名]

身份证号码/护照号码：[号码]

地址：[联系地址]

联系电话：[电话号码]

乙方系宠物[宠物种类，如：狗]的饲养人/主人，姓名/名称为[宠物姓名]，品种/breed为[品种/品种]，性别为[性别]，年龄约为[年龄]岁，体重约为[体重]公斤，具有显著特征[显著特征]。乙方确认其已完全理解并同意以下内容：

第一条宠物信息确认

乙方确认上述所填写的宠物信息准确无误，并确认该宠物已由乙方合法饲养，乙方为该宠物的唯一或主要饲养人/主人，并有权为其做出医疗决策。

第二条医疗服务信息告知

1.诊断情况：甲方经检查，确认乙方宠物目前患有[疾病名称或诊断描述]，主要症状/体征为[症状/体征描述]。

2.拟采取的医疗方案：针对上述诊断，甲方建议为乙方宠物实施以下医疗服务方案：

(1)[具体医疗项目一，如：全身基本检查]；

(2)[具体医疗项目二，如：血液生化检查]；

(3)[具体医疗项目三，如：X光影像学检查]；

(4)[具体医疗项目四，如：左前肢切开引流手术]；

(5)[具体医疗项目五，如：术后疼痛管理用药]；

(6)[其他需要实施的项目]。

上述方案预计总时长约为[时长]，可能需要在[地点，如：甲方医院]进行[次数]次。

3.预期效果：甲方预估通过实施上述医疗方案，有望[治疗效果描述，如：控制感染、清除病灶、缓解疼痛、恢复功能等]，但具体效果可能因宠物个体差异、病情发展及配合程度等因素而有所不同。

4.潜在风险和并发症告知：甲方有义务告知乙方，上述医疗方案及宠物当前状况可能存在的风险和并发症，包括但不限于：

(1)麻醉风险：如术中呼吸抑制、心血管意外、过敏反应等，虽然甲方将采取标准的麻醉监护措施，但麻醉本身始终存在固有风险。

(2)手术风险：如[具体手术部位]出血、感染、术后疼痛、伤口愈合不良、神经损伤、引流管相关并发症（如堵塞、脱落、感染）等。

(3)药物风险：使用的药物（包括抗生素、止痛药等）可能引起[具体药物名称或类别]相关的副作用，如过敏、胃肠道不适、肝肾损伤等。

(4)病情恶化风险：宠物可能因自身疾病严重程度、合并其他疾病或对治疗反应不佳而导致病情加重或出现不可预测的并发症。

(5)检查风险：如X光检查可能对宠物造成极低剂量的电离辐射暴露；抽血检查可能引起轻微不适或出血。

(6)其他风险：如住院期间可能发生的意外、感染等。

甲方已向乙方详细解释了上述风险和并发症的具体内容，并告知相关发生的可能性及潜在的严重程度。

第三条费用信息告知

1.乙方已了解并确认，为乙方宠物实施上述医疗方案预计产生的总费用约为人民币[总金额]元（大写：[大写金额]）。

2.费用明细包括但不限于：检查费[金额]、药品费[金额]、手术费[金额]、麻醉费[金额]、住院费[金额]、耗材费[金额]、其他[金额]等。具体收费项目及标准详见甲方提供的收费清单。

3.乙方同意按上述金额向甲方支付医疗费用。付款方式为[现金/银行转账/其他]，首次支付[金额]，余款[如有，说明支付条件和金额]。

第四条乙方知情与同意

乙方经甲方充分告知并解释后，确认已完全理解本协议第二条所述的诊断情况、医疗方案、预期效果、潜在风险和并发症，以及第三条所述的费用信息，并自愿同意由甲方为乙方宠物实施所述的医疗方案。乙方授权甲方在治疗过程中，如认为有必要，可对原方案进行合理调整或采取其他必要的医疗措施，乙方对此表示理解并同意。

第五条甲方的责任与义务

甲方承诺将依法、合规、审慎地为乙方宠物提供医疗服务，遵循标准的诊疗规范和操作流程，尽到与其职业水平相适应的注意义务和告知义务。甲方应采取合理措施以保障乙方宠物的安全。

第六条免责与责任限制

1.宠物医疗具有特殊性，存在固有的风险和不确定性，即使甲方已尽到充分的告知义务和合理的诊疗注意义务，也不能保证治疗结果的绝对成功或完全避免所有风险和并发症。

2.因宠物个体差异、病情复杂或突变、不可预见的并发症、或第三方因素等非甲方原因导致的治疗不良后果或宠物死亡，甲方在已尽到合理注意义务的前提下，可能不承担或部分承担相应责任。

3.乙方确认已充分了解并接受本条款内容。

第七条法律适用与争议解决

本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。因本