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2025年宠物医疗证据合同协议

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方向乙方提供宠物医疗服务过程中涉及证据的管理事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条合同主体

甲方（医疗服务提供方）：[此处填写医疗机构全称]，地址：[此处填写医疗机构地址]，统一社会信用代码：[此处填写医疗机构统一社会信用代码]。

乙方（宠物主人）：[此处填写宠物主人姓名/名称]，身份证号/统一社会信用代码：[此处填写宠物主人身份证号/统一社会信用代码]，联系方式：[此处填写宠物主人联系电话和/或电子邮箱]。

第二条宠物信息

乙方本次就诊/服务的宠物信息如下：

宠物品种：[此处填写宠物品种]；

宠物名称：[此处填写宠物名称]；

宠物年龄：[此处填写宠物年龄]；

健康状况：[此处填写宠物大致健康状况或主诉]。

第三条证据范围与生成

甲乙双方确认，在本合同有效期内，甲方为乙方宠物提供医疗服务过程中产生的下列信息或资料，均属本协议所指的“医疗证据”：

（一）客户登记信息，包括但不限于宠物主人的身份信息、联系方式、宠物基本信息等；

（二）主诉症状、病史询问记录、体格检查记录；

（三）诊断过程记录、最终诊断结论、治疗方案、手术方案（如有）、处方信息（包括药品名称、规格、用法、用量）；

（四）由甲方或委托第三方进行的各项检查、检验的原始报告或记录，如血液生化检验报告、尿液分析报告、影像学报告（X光片、CT、MRI、B超等）、病理学报告、微生物学培养报告、内窥镜检查记录等；

（五）与诊疗相关的影像资料，包括但不限于照片、视频等；

（六）费用结算清单、发票、支付凭证及记录；

（七）与乙方就医疗事项进行的沟通记录，包括但不限于电话沟通摘要、短信、微信、邮件等书面沟通记录；

（八）乙方签署的知情同意书、授权委托书等法律文书；

（九）其他与本次医疗服务相关的记录和资料。

甲方承诺在提供医疗服务的同时，按照国家相关法律法规、行业规范及甲方的内部管理制度，真实、准确、完整、及时地生成、记录并妥善保管上述证据。

第四条证据的保管

（一）凡本协议第三条约定的医疗证据，由甲方负责保管。

（二）甲方应建立完善的证据保管制度，确保证据的安全、完整，防止丢失、损毁、篡改或未经授权的泄露。

（三）证据保管期限自本次医疗服务关系终止之日起不少于五年。

第五条证据的提供

（一）在符合法律法规及国家相关行业规定的前提下，乙方有权在需要时（例如，处理医疗纠纷、进行宠物保险理赔、向相关监管部门投诉等）向甲方申请查阅或复制与该宠物相关的医疗证据。

（二）乙方申请查阅或复制证据时，应提前向甲方提出书面申请，说明查阅或复制的原因和具体内容范围，并可能需要提供相应的证明材料（如保险理赔要求等）。

（三）甲方应在收到乙方符合要求的书面申请后[此处可约定具体天数，如：十个工作日]内，安排提供查阅或复制。复制可能需要支付必要的工本费，具体收费标准由甲方公示并提前告知乙方。

（四）对于涉及商业秘密、个人隐私或法律规定需要保密的证据部分，甲方有权进行遮蔽处理或拒绝提供，但应向乙方说明理由。

第六条证据的保密

（一）甲乙双方及甲方工作人员均应严格保守在履行本协议过程中知悉的乙方及其宠物的隐私信息（包括但不限于宠物健康信息、身份信息等）及其他非公开信息。

（二）未经乙方书面同意，甲方不得向任何第三方披露上述保密信息，但下列情形除外：

1.法律法规或国家有关部门要求提供；

2.为了维护乙方或甲方的合法权益，且披露范围限于必要程度；

3.甲方已取得乙方的明确授权同意。

（三）甲方及其工作人员违反本条保密约定的，应承担相应的法律责任，并赔偿因此给乙方造成的损失。

第七条双方权利与义务

（一）甲方权利：

1.按照规定标准向乙方收取宠物医疗费用；

2.获取乙方提供的真实、准确的宠物健康信息及既往病史；

3.对其提供的医疗服务和诊断结论拥有解释权；

4.要求乙方遵守甲方的规章制度。

（二）甲方义务：

1.遵守国家法律法规和执业规范，为乙方宠物提供合理、必要的医疗服务；

2.按照本协议第三条、第四条、第五条的规定生成、保管并提供医疗证据；

3.履行证据保密义务；

4.对其服务质量负责。

（三）乙方权利：

1.获得安全、规范的宠物医疗服务；

2.了解并查阅/复制与其宠物相关的、用于本次医疗服务的医疗证据；

3.对医疗费用有异议时，要求甲方解释或申请复核。

（四）乙方义务：

1.如实告知甲方其宠物的健康状况、过敏史、免疫情况、既往病史及用药史等一切可能影响诊断和治疗的信息；

2.积极配合甲方的检查、诊断和治疗；