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踝部瘢痕的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，38岁，已婚，育有一子，职业为办公室职员。因“左踝部烧伤后瘢痕增生伴活动受限6个月”于2025年3月10日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认手术外伤史，无家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者6个月前因家中意外火灾导致左踝部被火焰烧伤，当时烧伤面积约3%TBSA，深度为深Ⅱ度-Ⅲ度。伤后立即被送往当地医院急诊，给予创面清创、包扎等处理，伤后第3天行左踝部创面切痂植皮术，术后创面愈合良好，于伤后4周出院。出院后患者未规律进行瘢痕防治，左踝部逐渐出现瘢痕增生，伴明显瘙痒、疼痛，左踝关节活动范围逐渐减小，行走时疼痛加剧，影响日常工作及生活。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“左踝部烧伤后瘢痕增生”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史，无传染病史，无输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无特殊饮食偏好。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量中等，无痛经。生育史：孕1产1，其子现年10岁，身体健康。

（四）专科检查

1.瘢痕情况：左踝部可见一大小约8-×6-的增生性瘢痕，瘢痕质地坚硬，表面凹凸不平，颜色呈暗红色，皮温较周围正常皮肤高。瘢痕边缘不规则，与周围正常皮肤界限清晰，部分区域可见毛细血管扩张。瘢痕中央区压痛明显，VAS疼痛评分7分；瘙痒症状明显，VAS瘙痒评分8分，患者自述夜间瘙痒加重，影响睡眠。

2.皮肤感觉：左踝部瘢痕区域及周围皮肤感觉减退，轻触觉、痛觉均较对侧迟钝，两点辨别觉约8mm（对侧约3mm）。

3.关节活动度：采用量角器测量左踝关节活动度，背伸0°（正常背伸20°-30°），跖屈30°（正常跖屈40°-50°），内翻10°（正常内翻30°），外翻15°（正常外翻20°），踝关节整体活动受限明显。

4.肢体肿胀情况：左踝部周径（内踝上10-处）为28-，右踝部同部位周径为24-，左踝部较右踝部肿胀4-。

5.行走功能：患者行走时呈跛行步态，需借助手杖辅助行走，行走50米后即感左踝部疼痛加剧，VAS疼痛评分升至9分，需休息片刻后才能继续行走。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血。

2.血生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常参考值范围内，肝肾功能及代谢指标正常。

3.左踝关节X线片：左踝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折、脱位征象，关节间隙正常，未见骨质增生及破坏。

4.左踝部超声检查：左踝部瘢痕下方软组织回声不均匀，可见条索状高回声，血流信号较丰富；踝关节腔未见明显积液。

（六）心理社会评估

患者因左踝部瘢痕增生导致外观改变及活动受限，出现明显的焦虑情绪，SAS焦虑自评x评分65分，属于中度焦虑。患者担心瘢痕无法治愈，影响今后的工作和生活，尤其是作为办公室职员，需要长时间行走和站立，目前的状况让其对工作前景感到担忧。同时，患者因瘢痕瘙痒、疼痛影响睡眠质量，夜间睡眠时间仅3-4小时，白天精神状态不佳。家属对患者的病情较为关心，给予了一定的心理支持，但对瘢痕护理知识了解较少，希望能获得专业的护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与左踝部烧伤后瘢痕增生有关。

2.疼痛：与瘢痕组织压迫、牵拉神经末梢有关。

3.睡眠形态紊乱：与瘢痕瘙痒、疼痛有关。

4.躯体活动障碍：与左踝关节活动受限有关。

5.焦虑：与担心瘢痕预后及影响生活质量有关。

6.知识缺乏：与缺乏踝部瘢痕护理相关知识有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：

患者左踝部瘢痕区域皮肤保持清洁干燥，无破损、感染发生。

患者左踝部疼痛VAS评分降至4分以下，瘙痒VAS评分降至5分以下。

患者夜间睡眠时间延长至5-6小时，睡眠质量有所改善。

患者及家属掌握踝部瘢痕基础护理知识，能配合完成简单的护理操作。

2.中期目标（入院8-30天）：

患者左踝部瘢痕质地变软，颜色由暗红色转为淡红色，厚度较入院时减少10%。

患者左踝关节活动度改善，背伸达到10°，跖屈达到40°，内翻达到20°，外翻达到18°。

患者左踝部肿胀明显减轻，内踝上10-处周径降至26-以下。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

3.长期目标（入院31-60天及出院后）：

患者左踝部瘢痕增生得到有效控制，质地柔软，颜色接近正