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踝部挤压伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，因“重物砸伤致右踝部疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，少量饮酒史。

（二）受伤经过

患者于当日12:00在建筑工地作业时，不慎被掉落的钢筋（约50kg）砸中右踝部，当即出现右踝部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴明显肿胀，无法站立及行走。现场工友立即拨打120急救电hua，急救人员到场后给予右踝部夹板固定、*局部冷敷处理后送至我院急诊。

（三）入院时评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。患者神志清楚，精神紧张，急性病容，痛苦面容，查体合作。

2.专科评估：右踝部明显肿胀，范围累及右足背及小腿下段，皮肤张力高，皮温较健侧稍高，颜色潮红。右内踝及外踝处压痛明显，可触及骨擦感，踝关节主动及被动活动均受限。右足背动脉搏动可触及，搏动强度与健侧基本一致，右足趾感觉正常，末梢血液循环良好，足趾活动自如。

3.辅助检查：

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（2）影像学检查：右踝关节X线片示：右内踝骨折，骨折线清晰，断端移位不明显；右外踝撕脱性骨折，可见小骨片分离；右踝关节间隙正常，关节面平整。右踝关节CT平扫+三维重建示：右内踝骨折，骨折线累及关节面，断端无明显移位；右外踝撕脱性骨折，骨片大小约0.8-×0.5-；右踝周围软组织肿胀，可见皮下积气影。

（四）入院诊断

1.右踝部挤压伤

2.右内踝骨折（闭合性）

3.右外踝撕脱性骨折（闭合性）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与踝部骨折、软组织损伤有关。

2.肢体肿胀：与创伤后*局部出血、水肿有关。

3.躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、皮肤张力高、长期卧床有关。

5.有深静脉血栓形成的风险：与创伤后肢体活动减少、血液回流缓慢有关。

6.焦虑：与对疾病预后不确定、担心影响工作有关。

7.知识缺乏：与对骨折愈合过程、功能锻炼方法不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

（1）患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）。

（2）右踝部肿胀有所减轻，皮肤张力降低。

（3）患者掌握正确的卧位姿势，避免压迫受伤肢体。

（4）患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗护理。

2.中期目标（入院4-14天）：

（1）患者疼痛基本缓解或消失。

（2）右踝部肿胀明显消退，皮肤完整性良好，无压疮发生。

（3）患者能在协助下进行床上肢体活动，无深静脉血栓形成迹象。

（4）患者掌握骨折愈合过程及早期功能锻炼方法。

3.长期目标（入院15天至出院）：

（1）患者骨折断端稳定，愈合良好。

（2）患者能独立进行适当的功能锻炼，踝关节活动度逐渐恢复。

（3）患者无并发症发生，顺利出院，掌握出院后自我护理及康复要点。

三、护理过程与干预措施

（一）急性疼痛的护理

1.疼痛评估：入院后每4小时采用NRS疼痛评分法对患者疼痛程度进行评估，并记录于护理单上。入院时患者疼痛评分为7分，呈持续性胀痛。

2.体位护理：协助患者取舒适卧位，抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻*局部肿胀，从而缓解疼痛。避免患侧卧位，防止压迫受伤肢体加重疼痛。

3.冷敷护理：入院后48小时内给予右踝部冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于患处，每次15-20分钟，每2-3小时一次。冷敷可使*局部血管收缩，减少出血和渗出，减轻肿胀和疼痛。冷敷过程中密切观察*局部皮肤情况，防止冻伤。

4.药物止痛：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药后30分钟评估患者疼痛变化，若疼痛评分仍大于5分，及时报告医生，遵医嘱调整止痛方案。患者用药后1小时疼痛评分降至4分，3小时后降至2分。

5.心理干预：与患者进行沟通交流，倾听其主诉，给予心理安慰和支持，分散其对疼痛的注意力。向患者解释疼痛产生的原因及缓解方法，增强其对疼痛的耐受能力。

（二）肢体肿胀的护理

1.肿胀评估：每日定时测量右踝部周径（内踝上5-、10-处）