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踝部胫后肌腱损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，退休教师，因“左踝部疼痛伴行走困难2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。日常生活规律，无吸烟、饮酒史，喜穿高跟鞋，每日散步约1小时。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现左踝部内侧疼痛，呈隐痛，行走时加重，休息后可缓解，未予重视。自行外用“红花油”涂抹后症状无明显改善，仍坚持日常散步。1周前因长时间行走（约2小时）后，左踝部疼痛突然加重，呈持续性胀痛，夜间可痛醒，行走时左足不敢负重，伴左踝内侧肿胀，皮肤温度稍升高。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行左踝关节超声检查提示“左胫后肌腱中段部分纤维撕裂，伴肌腱周围积液”，遂以“左踝部胫后肌腱损伤（Ⅱ级）”收入院。

入院时患者精神状态尚可，食欲、睡眠稍受影响，二便正常。左踝部内侧明显肿胀，压痛阳性，可触及肌腱增粗，踝关节主动内翻、跖屈活动受限，被动活动尚可。行走时呈跛行步态，左足负重能力下降。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史，无传染病史。10年前曾因“左膝关节扭伤”行保守治疗后痊愈。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无职业暴露史。月经史：已绝经5年，绝经后无异常阴道出血。家族史：父母健在，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位（需扶拐）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左踝部内侧弥漫性肿胀，范围约6-×4-，皮肤温度较对侧高0.5℃（用红外线测温仪测量，对侧32.1℃，患侧32.6℃），无皮肤破损及静脉曲张。左内踝尖上方2-处压痛明显（压痛评分4分，采用数字疼痛评分法NRS），可触及胫后肌腱增粗，质地较硬，活动度下降。踝关节主动内翻角度为-5°（正常范围0°~30°），主动跖屈角度为10°（正常范围0°~45°），被动内翻及跖屈角度基本正常。足弓形态尚可，未出现明显扁平足畸形。Thompson试验阴性（排除跟腱损伤），抽屉试验阴性（排除踝关节韧带损伤），内翻应力试验阴性。左足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉无异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L，均在正常范围。血沉15mm/h（正常0~20mm/h），C反应蛋白8mg/L（正常0~10mg/L），提示无明显炎症反应。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

2.影像学检查：（1）左踝关节X线片（2025年3月10日）：左踝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折及骨质增生征象，关节间隙正常，未见游离体。（2）左踝关节超声检查（2025年3月10日）：左胫后肌腱中段长约1.2-范围内可见肌腱纤维连续性部分中断，*局部回声不均匀，可见低回声区，肌腱周围可见不规则液性暗区，最大深度约0.3-。CDFI：肌腱内血流信号稍增多。提示左胫后肌腱中段部分撕裂（Ⅱ级损伤）伴肌腱周围积液。（3）左踝关节MRI检查（2025年3月11日）：左胫后肌腱中段T2WI及STIR序列呈高信号，肌腱连续性部分中断，断端可见水肿信号，肌腱周围软组织肿胀，可见片絮状高信号影。踝关节腔未见明显积液，距骨、跟骨等骨质信号正常。提示左胫后肌腱中段部分撕裂（Ⅱ级），伴周围软组织水肿。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与胫后肌腱损伤、*局部炎症反应及肿胀有关。2.患肢肿胀与肌腱损伤后*局部出血、渗出及静脉回流受阻有关。3.踝关节功能障碍与疼痛、肌腱损伤及活动受限有关。4.知识缺乏与对胫后肌腱损伤的疾病认知、治疗方案及康复训练知识不了解有关。5.焦虑与担心疾病预后、影响日常生活及康复时间较长有关。6.有皮肤完整性受损的风险与*局部肿胀、使用支具固定及长期卧床活动减少有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1~3天）：（1）患者左踝部疼痛评分降至2分以下。（2）左踝部肿胀明显减轻，肿胀范围缩小至4-×3-以内，皮肤温度恢复正常。（3）患者掌握患肢抬高及