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踝部结缔组织恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，女，58岁，退休教师，因“发现右踝部肿物2年，进行性增大伴疼痛3个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者2年前无意中发现右踝部有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。此后肿物缓慢增大，3个月前开始出现肿物进行性增大，伴右踝部持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，行走时疼痛加剧，休息后可稍缓解。曾在外院行超声检查提示“右踝部低回声肿物，性质待查”，未行特殊治疗。为求进一步诊治来我院，门诊以“右踝部肿物性质待查”收入院。自发病以来，患者食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重近3个月下降约5kg。

（三）既往史与个人史

既往体健，无传染病史，无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无职业暴露史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期3-5天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：已婚，育有1子，配偶及儿子均体健。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI：21.5kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右踝部可见一大小约5-×4-×3-肿物，位于右踝前外侧，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，表面皮肤无红肿、破溃，皮温稍高于周围正常皮肤。右踝关节活动受限，背伸可达0°，跖屈可达30°，内翻、外翻活动轻度受限。右足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉无明显异常。左踝部及双下肢其余部位未见异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）2.5ng/ml，均在正常范围。

2.影像学检查：右踝部X线片示：右踝部软组织肿胀，可见一不规则密度增高影，边界模糊，邻近骨质未见明显破坏。右踝部CT平扫+增强示：右踝前外侧软组织内见一大小约5.2-×4.1-×3.3-的肿块影，密度不均匀，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度增加，边界不清，邻近皮下脂肪间隙模糊，胫腓骨远端骨质未见明显骨质破坏，关节间隙正常。右踝部MRI平扫+增强示：右踝前外侧软组织内见不规则形异常信号灶，T1WI呈等低信号，T2WI及压脂像呈不均匀高信号，大小约5.3-×4.2-×3.4-，增强扫描呈不均匀强化，边界不清，邻近肌肉组织受侵犯，信号增高，右踝关节腔未见明显积液。全身骨扫描示：全身骨骼未见明显骨转移征象。胸部CT示：双肺未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结未见肿大，心影大小正常。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.病理检查：入院后在*局麻下行右踝部肿物穿刺活检术，病理结果回报：（右踝部）结缔组织恶性肿瘤，考虑为恶性纤维组织细胞瘤，免疫组化：Vimentin（+），SMA（-），Desmin（-），CD34（-），S-100（-），Ki-67x约30%。

（六）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及预后，害怕肿瘤复发转移。患者为退休教师，文化程度较高，对疾病相关知识有一定的求知欲，但缺乏对踝部结缔组织恶性肿瘤的了解，容易产生胡思乱想。家属对患者关心体贴，经济条件尚可，能积极配合治疗，但也存在一定的担忧和焦虑情绪。

（七）护理诊断

1.疼痛：与肿瘤压迫周围组织及神经有关。

2.焦虑、恐惧：与担心疾病预后、手术效果及肿瘤复发转移有关。

3.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与肿瘤侵犯、手术创伤