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踝部二度烧伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，家庭主妇，于2025年8月10日14:00因“左侧踝部被热水烫伤后疼痛、起水疱2小时”入院。患者当日在家中做家务时，不慎被装有沸水的热水壶泼洒，左侧踝部先接触热水，当即出现剧烈疼痛，*局部皮肤发红、肿胀，数分钟后逐渐出现大小不等水疱，自行用冷水冲洗约10分钟后疼痛稍有缓解，但水疱未破裂，为求进一步治疗来我院急诊，门诊以“左侧踝部二度烧伤”收入烧伤科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，否认传染病史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，规律作息，家庭关系和睦。家族史：无遗传性疾病及传染病史。

（二）现病史

患者入院前2小时烫伤左侧踝部，伤后即感*局部剧烈疼痛，呈烧灼样，伴皮肤发红、肿胀，随后出现水疱，最大水疱直径约3-，最小约0.5-，水疱壁完整，内含清亮液体，无渗液、渗血。自行冷水冲洗后疼痛VAS评分由8分降至5分。入院时患者神志清楚，精神尚可，无发热、寒战，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠尚可，二便正常。

（三）身体评估

1.一般情况：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科情况：左侧踝部可见约5%体表面积（根据九分法计算，踝部占下肢6%，该患者烧伤范围约为踝部的80%，故估算为5%）的烧伤创面，创面基底潮红，水肿明显，可见多个大小不等水疱，最大水疱位于内踝处，直径约3-，水疱壁紧张、完整，内含清亮液体，周围皮肤发红，皮温增高。创面触痛明显，痛觉敏感，无焦痂形成。踝关节活动轻度受限，被动活动时疼痛加剧，足背动脉搏动良好，末梢血运正常，皮肤温度正常，感觉正常。

3.其他系统评估：头面部无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右侧肢体活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。白细胞及中性粒细胞比例轻度升高，考虑与烧伤后应激反应有关。

2.血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钠1xmmol/L、钾3.5mmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.0秒，均正常。

4.创面分泌物涂片：未找到革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌，未见真菌孢子及菌丝。

（五）心理社会评估

患者为家庭主妇，平时承担家中大部分家务，烧伤后担心创面愈合缓慢影响日常生活及家务劳动，对烧伤后的瘢痕形成存在焦虑情绪，害怕影响外观。患者家属对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但对烧伤护理知识了解较少，存在一定的护理误区，如担心水疱破裂会留疤而不敢进行正常护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与烧伤创面组织损伤、炎症反应有关。

2.有感染的危险：与烧伤创面皮肤屏障功能受损、细菌易滋生有关。

3.皮肤完整性受损：与热水烫伤导致皮肤组织损伤、水疱形成有关。

4.肢体活动障碍：与烧伤创面疼痛、水肿导致踝关节活动受限有关。

5.焦虑：与担心创面愈合情况、瘢痕形成及影响日常生活有关。

6.知识缺乏：与患者及家属对烧伤创面护理知识、康复锻炼方法不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者创面疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下。

创面无感染迹象，如创面红肿无加重、无脓性分泌物、体温正常。

患者及家属了解烧伤创面的基本护理知识，能配合简单的护理操作。

患者焦虑情绪有所减轻，能主动与医护人员沟通。

2.中期目标（入院4