环状视网膜病的护理个案.docxVIP

环状视网膜病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，65岁，退休教师，因“右眼视物模糊伴变形1个月，加重3天”于2025年7月10日入院。患者否认高血压病史，有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（60mg，每日1次）降糖治疗，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-10.2mmol/L。否认药物过敏史，否认外伤、手术史，无烟酒不良嗜好。患者育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现右眼视物模糊，自觉眼前有薄雾感，看直线变弯曲，未引起重视，未到医院就诊。3天前上述症状加重，视物模糊明显加剧，眼前出现固定黑影遮挡感，影响日常生活，遂来我院眼科就诊。门诊行视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。眼压检查：右眼15mmHg，左眼14mmHg。眼底检查提示右眼黄斑区可见环形渗出灶，中心凹反光消失。为进一步诊治，门诊以“右眼环状视网膜病、2型糖尿病”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：2型糖尿病病史10年，如上述降糖治疗方案，定期监测血糖。否认高血压、冠心病、脑血管疾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，退休前为教师，工作期间无特殊职业暴露史。无吸烟、饮酒史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，55岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父母已故，父亲死于“肺癌”，母亲死于“脑梗塞”，否认家族性遗传疾病史。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。右眼瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；左眼瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右眼晶状体轻度混浊，玻璃体轻度混浊，眼底检查：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行尚清，动脉变细，反光增强，黄斑区可见直径约1.5PD大小的环形渗出灶，呈黄白色，边界欠清，中心凹反光消失；左眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑区中心凹反光可见。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。

2.眼压检查：右眼15mmHg，左眼14mmHg（正常范围10-21mmHg）。

3.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼动脉期可见黄斑区环形高荧光灶，随时间延长荧光逐渐增强并渗漏，晚期黄斑区呈弥漫性高荧光，中心凹区荧光遮蔽；左眼未见明显异常荧光。

4.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，可见环形高反射渗出灶，中心凹下积液，视网膜色素上皮层（RPE）连续性中断；左眼黄斑区结构正常，视网膜各层厚度在正常范围。

5.血糖检查：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.8%。

6.血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L，各项指标均在正常范围。

7.肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，均正常。

8.血脂检查：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

9.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5