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寰枢椎关节强硬的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张女士，女，58岁，因“反复颈部疼痛伴活动受限5年，加重1周”于2025年9月10日入院。患者5年前无明显诱因出现颈部疼痛，以枕部及寰枢椎区域为主，呈持续性钝痛，休息后可稍缓解，活动颈部时疼痛加剧，伴颈部活动受限，尤其左右旋转及后仰时明显。曾在外院就诊，诊断为“寰枢椎关节强硬”，给予理疗、口服非甾体抗炎药等治疗后症状可缓解，但病情反复发作。1周前患者因劳累后上述症状加重，疼痛VAS评分由既往3-4分升至6-7分，颈部旋转角度较前明显减小，影响日常生活，为求进一步系统治疗收入我院。患者自发病以来，精神尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。既往有高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重65kg。神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部生理曲度变直，寰枢椎区域压痛（+），叩击痛（+），无放射痛。颈部活动度：前屈30°（正常45°），后伸15°（正常35°），左右旋转各20°（正常60°），左右侧屈各25°（正常40°）。四肢感觉、运动正常，肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脊柱其余节段无明显压痛、叩击痛，活动度基本正常。

（三）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年9月8日外院）：颈椎生理曲度变直，寰枢椎间隙变窄，寰枢椎关节面骨质增生硬化，齿状突与寰椎前弓距离增宽约3mm，颈椎椎体边缘可见骨质增生，C3-C6椎间隙变窄。

2.颈椎CT（2025年9月9日我院）：寰枢椎关节间隙狭窄，关节面骨质增生、硬化，关节间隙内可见气体影，寰椎前弓与齿状突间隙约3.2mm，提示寰枢椎关节不稳可能；C2-C3、C3-C4椎间盘轻度突出，硬膜囊无明显受压，脊髓信号未见异常。

3.颈椎MRI（2025年9月10日我院）：寰枢椎关节滑膜增厚，关节腔内可见少量积液，T2WI呈高信号；齿状突信号未见异常，脊髓颈段形态、信号正常，无受压表现；颈椎间盘T2WI信号普遍减低，C2-C3、C3-C4椎间盘轻度向后突出，硬膜囊前缘轻度受压，脊髓信号无异常。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血沉18mm/h（正常0-20mm/h）；C反应蛋白8mg/L（正常0-10mg/L）；类风湿因子阴性，抗环瓜氨酸肽抗体阴性；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

（四）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.寰枢椎关节强硬；2.寰枢椎关节不稳（轻度）；3.颈椎病（神经根型？）；4.高血压病2级（很高危组）。通过评估，患者目前主要存在的问题包括：颈部疼痛明显，VAS评分6-7分；颈部活动受限，影响日常生活；存在寰枢椎关节不稳风险，可能导致脊髓损伤等严重并发症；患者因病情反复发作，存在焦虑情绪；对疾病相关知识及自我护理方法了解不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与寰枢椎关节骨质增生、滑膜炎症、关节间隙狭窄有关。

2.躯体活动障碍：与颈部疼痛、寰枢椎关节强硬导致颈部活动受限有关。

3.有受伤的风险：与寰枢椎关节不稳有关。

4.焦虑：与病情反复发作、担心疾病预后有关。

5.知识缺乏：缺乏寰枢椎关节强硬的疾病知识、自我护理方法及功能锻炼技巧。

（二）护理目标

1.患者颈部疼痛得到缓解，VAS评分降至3分以下。

2.患者颈部活动度逐渐改善，前屈达到40°，后伸达到30°，左右旋转各达到45°，左右侧屈各达到35°，能够完成日常生活活动。

3.患者住院期间无跌倒、颈部外伤等意外事件发生，寰枢椎关节不稳未进一步加重。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。

5.患者能够掌握寰枢椎关节强硬的疾病知识、自我护理方法及正确的功能锻炼技巧。

（三）护理措施计划

针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：

1.疼痛管理：遵医嘱给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物治疗，观察药物疗效及不良反应；给予颈部理疗，如低频脉冲电治疗、超声波治疗、中药熏蒸等；指导患者采取舒适体位，避免颈部过度前屈、后伸及旋转；采用放松疗法，如深呼吸、