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坏死性肉芽肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，农民，因“鼻塞、流涕伴鼻腔肿物3月，加重伴面部肿胀1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，体重56kg，身高160-，BMI21.9kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈持续性，伴流黄绿色脓涕，偶有涕中带血，量少，无头痛、发热等不适。自行在外院就诊，诊断为“慢性鼻炎”，给予“鼻炎片”口服及鼻腔冲洗治疗，症状无明显缓解。1月前患者发现右侧鼻腔内有黄豆大小肿物，质硬，触之易出血，伴右侧面部轻微肿胀，再次就诊于当地医院，行鼻腔肿物活检，病理提示“炎性肉芽肿性病变，可见坏死组织，考虑坏死性肉芽肿可能”。为求进一步诊治来我院，门诊以“坏死性肉芽肿”收入院。近1周来，患者鼻塞明显加重，右侧面部肿胀加剧，伴头痛，呈持续性胀痛，体温波动在37.5-38.2℃之间，食欲下降，夜间睡眠差。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）体格检查

1.一般情况：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.头面部：右侧面部明显肿胀，皮温稍高，无明显压痛。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形对称，右侧鼻腔黏膜充血、肿胀明显，中鼻道可见灰白色肿物，质硬，触之易出血，表面覆有黄绿色脓苔，左侧鼻腔黏膜轻度充血，下鼻甲稍肿大。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，咽喉部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。

3.颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

5.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：WBC12.5×10?/L，N82.3%，L12.1%，Hb115g/L，PLT256×10?/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L；血沉（ESR）45mm/h；肝肾功能：ALT35U/L，AST28U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；电解质：K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L；血糖：5.6mmol/L。

2.影像学检查：鼻窦CT（2025-3-11）：右侧鼻腔及筛窦、上颌窦内可见软组织密度影，密度不均匀，内可见低密度坏死区，右侧上颌窦壁及筛窦纸板骨质吸收、破坏，右侧面部软组织肿胀。胸部CT（2025-3-12）：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影。

3.病理检查：外院鼻腔肿物活检病理（2025-2-15）：镜下见炎性肉芽肿性病变，中央为凝固性坏死，周围可见淋巴细胞、浆细胞及多核巨细胞浸润，未见肿瘤细胞，考虑坏死性肉芽肿。入院后复查鼻腔肿物活检，病理结果与外院一致，并进一步行免疫组化检查：CD68（+），S-100（-），CK（-），Ki-67约10%（+），排除肿瘤性病变。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高：与鼻腔及鼻窦感染、坏死组织吸收有关。

2.疼痛：头痛、面部胀痛与鼻腔肿物压迫、炎症刺激有关。

3.有感染加重的风险：与鼻腔黏膜破损、坏死组织存在、机体抵抗力下降有关。

4.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、感染消耗增加有关。

5.焦虑：与疾病诊断不明确、担心治疗效果及预后有关。

6.知识缺乏：缺乏坏死性肉芽肿疾病相关知识及自我护理知识。

7.有皮肤黏膜完整性受损的风险：与鼻腔肿物出血、面部肿胀有关。

（二）护理目标

1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。

2.患者头痛、面部胀痛症状在5天内明显缓解，疼痛评分由入院时的6分（NRS评分）降至3分以下。

3.患者住院期间感染得到有效控制，血常规、CRP、ESR等炎症指标逐渐恢复正常，无新的感染灶出现。

4.患者食欲逐渐改善，住院期间体重维持稳定或略有增加