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坏死性血管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，52岁，因“双下肢皮疹伴疼痛2周，加重3天”于2025年7月10日入院。患者既往有类风湿关节炎病史8年，长期口服“甲氨蝶呤10mg每周一次、羟氯喹0.2g每日两次”治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史，已婚，育有一子，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者2周前无明显诱因出现双下肢散在红色皮疹，呈斑丘疹样，伴轻微瘙痒及疼痛，当时未予重视。自行涂抹“炉甘石洗剂”后症状无缓解，皮疹逐渐增多，波及小腿及足背，疼痛加重，呈持续性胀痛，夜间明显影响睡眠。3天前出现发热，最高体温38.6℃，伴乏力、食欲减退，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%；C反应蛋白（CRP）65.2mg/L；血沉（ESR）88mm/h。下肢血管超声提示：双下肢小动脉壁增厚，管腔狭窄，血流信号减弱。门诊以“血管炎待查”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：类风湿关节炎病史8年，规律服药，近1年未复查相关指标。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史。个人史：无特殊职业暴露史，无疫区居住史，平素生活规律，家庭关系和睦，经济条件尚可。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年6月25日，经量及颜色正常。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有一子，现26岁，身体健康。

（四）身体评估

体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢可见对称性分布的红色斑丘疹，部分融合成片，压之不褪色，以小腿伸侧为主，部分皮疹中心可见小水疱及浅表溃疡，有少量渗液，周围皮肤红肿。双侧足背动脉搏动减弱，双下肢皮温较健侧稍高，小腿肌肉压痛阳性，踝关节活动轻度受限。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，除双下肢异常外，其余关节活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞13.8×10?/L，中性粒细胞百分比85.1%，淋巴细胞百分比10.2%，血红蛋白125g/L，血小板320×10?/L；尿常规：尿蛋白（+），红细胞5-8/HPF；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L；炎症指标：CRP78.5mg/L，ESR95mm/h；自身抗体：抗核抗体（ANA）弱阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）胞浆型（c-ANCA）阳性，抗蛋白酶3（PR3）抗体280U/ml（正常参考值＜20U/ml）；类风湿因子（RF）65U/ml，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）120U/ml。

2.影像学检查：下肢血管彩色多普勒超声：双下肢胫前动脉、胫后动脉、足背动脉管壁增厚，内膜毛糙，管腔狭窄程度约30%-50%，血流速度减慢，血流信号欠丰富；下肢静脉未见血栓形成。胸部CT：双肺下叶散在条索状阴影，考虑慢性炎症改变，未见明显结节及实变影。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.病理检查：于右下肢皮疹处取皮肤组织进行病理检查，结果提示：真皮层小动脉壁纤维素样坏死，血管周围大量中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润，符合坏死性血管炎病理改变。

（六）诊断与病情分级

根据患者临床表现、实验室检查、影像学检查及病理检查结果，明确诊断为：坏死性血管炎（ANCA相关性血管炎，显微镜下多血管炎可能性大），类风湿关节炎。参照美国风湿病学会（ACR）坏死性血管炎分类标准及伯明翰血管炎活动评分（BVAS），患者BVAS评分为18分，属于中度活动期。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与血管炎导致皮肤黏膜缺血、坏死、溃疡形成有关。

2.疼痛：与血管壁炎症、组织缺血缺氧及皮肤溃疡有关。

3.体温过高：与机体炎症反应有关。

4.焦虑：与疾病认知不足、病情反复、担心预后有关。

5.知识缺乏：缺乏坏死性血管炎的疾病知识、治疗及护理相关知识。

6.潜在并发症：感