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环杓关节炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，因“咽喉疼痛伴声音嘶哑3周，加重伴吞咽困难5天”于2025年9月10日入院。患者既往有类风湿关节炎病史8年，长期口服“甲氨蝶呤片10mg每周1次、来氟米特片20mg每日1次”治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史，已婚育，子女健康。

（二）现病史

患者3周前无明显诱因出现咽喉部隐痛，呈持续性，吞咽时加重，伴声音嘶哑，呈间歇性，休息后可稍缓解，未予重视。自行口服“咽炎片”治疗，症状无明显改善。5天前上述症状加重，咽喉疼痛加剧，VAS疼痛评分达7分，声音嘶哑呈持续性，无法正常交流，同时出现吞咽困难，进食流质食物时仍感梗阻感，偶有饮水呛咳，无呼吸困难、发热、咳嗽咳痰等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行喉镜检查提示“双侧环杓关节黏膜充血水肿，活动度稍差”，以“环杓关节炎（类风湿性）”收入我科。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中。咽喉部黏膜弥漫性充血，双侧扁桃体无肿大，间接喉镜下可见双侧声带充血水肿，声带运动尚可，但双侧环杓关节区黏膜明显充血肿胀，触诊喉部有压痛，吞咽动作时疼痛加剧。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；血沉（ESR）45mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常参考值0-10mg/L）；类风湿因子（RF）85IU/ml（正常参考值0-30IU/ml）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（滴度1:160）；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见明显异常。

2.影像学检查：喉部CT平扫：双侧环杓关节间隙稍变窄，关节面毛糙，周围软组织轻度肿胀，未见骨质破坏；胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显实质性病变，心影大小形态正常。

3.喉镜检查：纤维喉镜下见双侧鼻腔黏膜光滑，鼻咽部顶后壁无充血，咽鼓管咽口无红肿。口咽及喉咽黏膜弥漫性充血，双侧扁桃体无肿大。喉腔黏膜充血水肿，双侧声带充血，边缘尚光滑，声带运动度可，闭合时有轻度缝隙；双侧环杓关节区黏膜明显充血肿胀，杓状软骨活动稍受限，梨状窝无积液。

（五）疾病诊断与分型

根据患者类风湿关节炎病史、咽喉疼痛伴声音嘶哑的临床表现、喉镜检查提示环杓关节黏膜充血水肿及实验室检查炎症指标升高、类风湿因子阳性等，明确诊断为：1.环杓关节炎（类风湿性）；2.类风湿关节炎（活动期）。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与环杓关节黏膜充血水肿、炎症刺激有关。

2.吞咽困难：与咽喉部疼痛、环杓关节活动受限导致吞咽功能障碍有关。

3.声音嘶哑：与声带及环杓关节黏膜充血水肿影响发声功能有关。

4.焦虑：与疾病带来的身体不适、担心病情预后及治疗效果有关。

5.知识缺乏：与患者对环杓关节炎的疾病知识、治疗方法及自我护理措施不了解有关。

6.有营养失调的风险：低于机体需要量，与吞咽困难导致进食减少有关。

7.有窒息的风险：与吞咽困难、饮水呛咳导致食物或液体误吸入气道有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者咽喉疼痛缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。

吞咽困难症状减轻，能顺利进食流质或半流质食物，无饮水呛咳发生。

患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理。

患者及家属了解环杓关节炎的相关疾病知识及基本护理措施。

2.长期目标（入院1-2周）：

患者咽喉疼痛基本消失，VAS疼痛评分维持在0-1分。

吞咽功能恢复正常，能正常进食固体食物，无吞咽困难及呛咳。

声音嘶哑明显改善，能进行正常语言交流。