环性气质的护理个案.docxVIP

环性气质的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，32岁，某企业行政专员，于2025年3月10日因“情绪反复波动3年，加重1月”入院。患者无宗教信仰，已婚，育有一子（5岁），家庭关系和睦，丈夫为公司职员，父母身体健康，无重大躯体疾病史。患者自幼性格活泼，但情绪易受外界影响，近3年来逐渐出现明显的情绪周期性波动，未引起重视，1月前因工作压力增大，情绪波动幅度加剧，影响日常生活与工作，遂由家属陪同至我院精神科就诊，门诊以“环性气质”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：情绪反复高涨与低落交替出现3年，近1月情绪波动频率增加，伴睡眠障碍、精力改变。

现病史：患者3年前无明显诱因出现情绪周期性变化，起初周期约3-4个月。情绪高涨期表现为精力充沛，每日睡眠时间仅需4-5小时即感精力旺盛，工作效率明显提高，主动承担额外工作任务，社交活动增多，喜欢购物，曾1周内网购衣物花费近万元，家属劝阻时出现烦躁情绪。情绪低落期则表现为兴趣减退，对以往喜爱的户外活动不再热衷，工作时注意力难以集中，效率下降，自觉疲乏无力，睡眠增多，每日睡眠时间可达10小时以上，食欲略有下降。近1月来，患者情绪波动周期缩短至1-2周，高涨期与低落期交替出现，且症状较前加重。高涨期时言语增多，语速加快，思维跳跃，自我评价过高，认为自己能力极强，能解决公司重大难题；低落期时则自责自罪，认为自己工作能力差，给家庭和公司带来负担，偶有消极想法，但无具体行动。为求系统治疗，家属陪同来院，门诊以“环性气质”收入院。患者自发病以来，意识清楚，定向力完整，无感知觉障碍，无冲动伤人及自伤行为。饮食在高涨期略增多，低落期稍减少，二便正常。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地。

个人史：患者系足月顺产，生长发育正常，适龄入学，学习成绩中等，大学本科毕业，毕业后从事行政工作，工作能力尚可。性格外向，但情绪不稳定，易急躁。否认烟酒嗜好，否认重大精神创伤史。

家族史：父亲性格急躁，情绪易波动，否认家族中有精神疾病史，否认遗传病史。

（四）体格检查与辅助检查

1.体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。身高162-，体重55kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.精神科检查：意识清楚，定向力完整，接触主动，交谈合作。言语量在交谈初期中等，谈及工作时言语增多，语速加快，思维联想速度较快，有思维奔逸倾向。情绪体验鲜明，当前情绪略显高涨，面带笑容，自述“最近感觉状态不错，能做很多事”。自我评价较高，认为自己在工作中能力突出。记忆力、注意力尚可，智能检查未见明显异常。无幻觉、妄想等精神病性症状。自知力部分存在，承认自己情绪有波动，但认为“不算大问题，调整一下就好”。

3.辅助检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血糖5.2mmol/L，血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.5pmol/L，游离甲状腺素12pmol/L，均在正常参考值范围内。心电图：窦性心律，心率82次/分，心电图大致正常。脑电图：未见明显异常。心理评估x：汉密尔顿抑郁x（HAMD）评分12分（轻度抑郁），汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分10分（轻度焦虑），气质评定x中环性气质维度得分38分（提示环性气质特征明显）。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者生命体征平稳，体格检查未见明显异常，睡眠存在周期性紊乱，情绪高涨期睡眠减