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环性心境的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，32岁，汉族，本科学历，某公司行政职员，已婚，育有一子（5岁）。患者于2025年3月因“情绪反复波动6年，加重2个月”入院。患者否认既往躯体疾病史，否认药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。家族中其母亲曾有“双相情感障碍”病史，目前病情稳定，服用锂盐维持治疗。

（二）主诉

情绪反复高涨与低落交替出现6年，近2个月情绪波动频率增加，低落时自责自罪明显，高涨时精力旺盛但易激惹，影响工作及家庭生活。

（三）现病史

患者6年前无明显诱因出现情绪低落，表现为对日常活动兴趣减退，精力下降，自觉疲乏无力，睡眠增多（每日约10-12小时），食欲增加，体重在1个月内上升约5kg，持续约3周后自行缓解。缓解后1个月左右，患者出现情绪高涨，表现为精力充沛，睡眠时间减少（每日约4-5小时）仍无困倦感，思维敏捷，说话语速加快，主动与人交往增多，购买大量不必要的物品，持续约2周后逐渐恢复正常。此后，患者情绪便以“低落-正常-高涨-正常”的模式反复波动，初期低落期与高涨期持续时间约为2-3周，间隔正常情绪期约1-2个月。

近3年来，患者情绪波动周期逐渐缩短，低落期与高涨期持续时间延长至3-4周，间隔正常情绪期缩短至2-4周。2个月前，患者无明显诱因再次出现情绪低落，程度较前加重，表现为整日愁眉苦脸，唉声叹气，对家人及孩子缺乏关心，自觉“活着没意思”，有轻微自杀念头但无具体行动；睡眠障碍明显，入睡困难，多梦易醒，每日睡眠时间仅3-4小时；食欲减退，体重在2个月内下降约8kg；工作效率显著降低，多次出现漏办工作事项，受到领导批评。低落期持续约3周后，患者突然转为情绪高涨，表现为兴奋话多，滔滔不绝，注意力不集中，做事虎头蛇尾，在家中频繁打扫卫生，整理物品至深夜；易激惹，因小事与家人发生争吵，甚至摔砸物品；自觉能力超强，计划“创业开公司”，但无具体可行方案；睡眠需求进一步减少，每日仅睡2-3小时；食欲亢进，暴饮暴食。家属无法忍受其情绪波动及行为异常，遂陪同至我院就诊，门诊以“环性心境障碍”收入院。

（四）既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性躯体疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

（五）个人史

患者为家中独女，父母均为教师，家庭经济条件良好。自幼性格开朗活泼，但好强任性，追求完美。大学毕业后顺利入职现公司，工作能力较强，人际关系尚可。28岁结婚，夫妻关系一般，丈夫为技术人员，工作较忙，对患者情绪波动有时难以理解。5年前生育一子，产后曾出现短暂情绪低落，持续约1个月后自行缓解，未予重视。

（六）家族史

母亲患有“双相情感障碍”，目前服用碳酸锂缓释片（0.5g，bid）维持治疗，病情稳定。父亲及其他亲属无精神疾病史，否认家族中有遗传病史。

（七）体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高162-，体重52kg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（八）精神检查

1.一般表现：患者由家属陪同入院，衣着整洁，举止略显兴奋，主动与医护人员打招呼，但交谈过程中注意力易转移，不时观察病房环境。意识清晰，定向力完整（对时间、地点、人物定向准确）。

2.认知活动：感知觉正常，未查及幻觉、错觉及感知综合障碍。思维联想速度加快，语量多，语速快，有思维奔逸表现，谈及创业计划时滔滔不绝，但内容缺乏逻辑性，易从一个话题跳跃至另一个话题。注意力不集中，交谈时易被外界声音干扰。记忆力及智能检查未见明显异常。无妄想症状。

3.情感活动：情绪高涨，面带笑容，自我感觉良好，自觉“能力很强，没有办不成的事”。易激惹，当提及工作中被领导批评时，情绪瞬间激动，大声辩解“是领导不理解我”。情感反应与内心体验及周围环境基本协调，但稳定性差。

4.意志行为活动：意志活动增强，主动做事多，但缺乏计划性和持久性，如入院后反复整理个人物品，不到半小时又重新整理。动作敏捷，精力充沛，无疲劳感。无冲动伤人、自伤自杀行为。

5.自知力：患者对自身情绪波动情况有一定认识，承认“情绪有时不太稳定”，但对情绪波动的严重性及对工作、家庭的影响认