环孢素中毒的护理个案.docxVIP

环孢素中毒的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“肾移植术后5年，乏力、恶心呕吐3天，意识模糊1天”于2025年3月10日急诊入院。患者5年前因“慢性肾小球肾炎尿毒症期”行同种异体肾移植术，术后规律服用环孢素A（CsA）150mgbid、吗替麦考酚酯750mgbid、泼尼松10mgqd抗排斥治疗，既往有高血压病史8年，血压控制在130-140/80-90mmHg，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴食欲减退、恶心，每日呕吐胃内容物2-3次，非喷射性，无咖啡样物质，未予重视。1天前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，时有烦躁不安，无抽搐、大小便失禁，遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：肌酐285μmol/L，尿素氮15.6mmol/L，尿酸560μmol/L，钾4.9mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L，葡萄糖6.2mmol/L；环孢素血药浓度：420ng/ml（正常治疗窗100-200ng/ml）；头颅CT未见明显出血及梗死灶；腹部超声示移植肾大小约10.5-×5.2-，实质回声均匀，集合系统无分离。急诊以“环孢素中毒、肾移植术后、急性肾损伤、电解质紊乱（低钠血症）”收入我科。

（三）体格检查

体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压155/95mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。神志模糊，精神差，发育正常，营养中等，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。移植肾位于右下腹，大小正常，无压痛、叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（3月10日）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.1%，单核细胞比例5.2%，嗜酸性粒细胞比例0.4%，血红蛋白115g/L，红细胞压积34.5%，血小板计数230×10?/L。血生化（3月10日）：总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，肌酐285μmol/L，尿素氮15.6mmol/L，尿酸560μmol/L，钾4.9mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.6mmol/L，葡萄糖6.2mmol/L，乳酸脱氢酶250U/L，肌酸激酶180U/L。环孢素血药浓度（3月10日）：420ng/ml。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。血气分析（自然空气下）：pH7.38，二氧化碳分压38mmHg，氧分压92mmHg，碳酸氢根22mmol/L，剩余碱-1mmol/L。

2.影像学检查：头颅CT（3月10日）：脑实质内未见明显出血灶及低密度梗死灶，脑室系统无扩张，脑沟脑回清晰。腹部超声（3月10日）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，胆囊壁不厚，腔内未见结石，胰腺回声均匀，脾不大，双肾：左肾萎缩，大小约7.5-×3.5-，右下腹移植肾大小约10.5-×5.2-，实质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，CDFI示移植肾血流信号丰富，阻力x0.65。胸部X线片（3月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.其他检查：心电图（3月10日）：窦性心律，大致正常心电图。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性肾损伤与环孢素中毒导致肾血管收缩、肾小管损伤有关，表现为肌酐285μmol/L，尿素氮15.6mmol/L，高于正常范围。

2.意识模糊与环孢素中毒影响中枢神经系统功能有关，表现为患者意识模糊，呼之能应但回答问题不切题，时有烦躁不安。

3.营养失调：低于机体需要量与恶心、呕吐导致进食减少有关，患者近3天食欲减退，每日呕吐2-3次。

4.电解质紊乱（低钠血症）与呕吐丢失体液及摄入不足有关，血钠132mmol/L，低于正常范围（1