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坏死性上颌窦炎的护理个案

坏死性上颌窦炎是一种较为严重的鼻窦黏膜及骨质坏死性炎症，多由细菌感染引起，病情x迅速，若治疗不及时或护理不当，易引发颅内感染、眶周并发症等严重后果，对患者的身心健康造成极大威胁。本个案通过对一名坏死性上颌窦炎患者的护理过程进行详细记录与分析，旨在总结临床护理经验，为同类患者的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，工人。因“右侧鼻塞、流脓涕伴头痛2周，加重3天”于2025年5月10日入院。患者既往有高血压病史5年，血压控制情况尚可，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压波动在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2周前无明显诱因出现右侧鼻塞，呈持续性，伴流脓涕，涕液为黄绿色，质稠，量较多，伴有恶臭味。同时出现右侧额部及面部胀痛，呈持续性钝痛，无放射性，疼痛VAS评分6分。自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无明显缓解。3天前上述症状加重，鼻塞明显，流脓涕量增多，头痛加剧，VAS评分升至8分，伴有发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无视力下降、复视及眼球活动受限。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“右侧坏死性上颌窦炎”收入院。

（三）身体评估

1.生命体征：体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重68kg。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，表情痛苦，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.专科检查：右侧面部稍肿胀，压痛明显，无红肿热痛。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻外形正常，右侧鼻腔黏膜弥漫性充血、肿胀，下鼻甲肥大，中鼻道可见大量黄绿色脓性分泌物，质稠，伴有恶臭味，鼻咽部黏膜充血，咽鼓管咽口无红肿。口腔检查：右侧上颌磨牙区牙龈无红肿，无压痛，牙齿无松动。

4.其他系统检查：头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年5月10日门诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

2.C反应蛋白（2025年5月10日门诊）：65mg/L，高于正常参考值（0-10mg/L）。

3.降钙素原（2025年5月10日门诊）：0.8ng/mL，高于正常参考值（0-0.5ng/mL）。

4.鼻窦CT（2025年5月10日门诊）：右侧上颌窦腔内可见不均匀密度增高影，黏膜明显增厚，窦壁骨质可见*局部吸收、破坏，窦口扩大，右侧中鼻道可见软组织密度影堵塞，左侧鼻窦未见明显异常。影像学诊断：右侧坏死性上颌窦炎伴窦壁骨质破坏。

5.肝肾功能、电解质、血糖等检查（2025年5月10日入院后）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L，均在正常范围内。

（五）疾病诊断与分型

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.右侧坏死性上颌窦炎伴窦壁骨质破坏；2.高血压2级（很高危组）。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.急性疼痛：与上颌窦炎症刺激及窦壁骨质破坏有关。

2.体温过高：与细菌感染引起的炎症反应有关。

3.清理呼吸道无效：与鼻腔脓性分泌物增多、黏稠不易咳出有关。

4.焦虑：与对疾病认识不足、担心治疗效果及预后有关。

5.知识缺乏：缺乏坏死性上颌窦炎的疾病知识、治疗方法及自我护理知识。

6.有感染扩散的风险：与鼻窦炎症扩散至颅内或眶周有关。

7.营养失调：低于机体需要量，与发热、食欲下降有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛症状得到缓解，VAS评分降至3分以下。

2.患者体温恢复正常，维持在36.5-37.2℃。

3.患者鼻腔分泌物能够有效清除，鼻塞症状改善，呼吸通畅。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握坏死性上颌窦炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。

6.患者未发生颅内感染、眶周并发症等感染扩散情况。

7.患者营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加，食欲恢复正常。

（三）护理措施制定

1.急性疼痛的护理措施：（1）密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次VAS评分，并记录在护理单上。