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坏死性肌炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男，45岁，因“四肢肌肉疼痛、无力2周，加重伴皮疹1周”于2025年3月10日入院。患者2周前无明显诱因出现双侧大腿肌肉酸痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1周前上述症状加重，出现双侧上肢及小腿肌肉无力，行走需家人搀扶，同时躯干及四肢出现散在暗红色皮疹，伴瘙痒，无发热、咳嗽、咳痰，无吞咽困难及呼吸困难。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肌炎待查”收入风湿免疫科。

（二）现病史

患者入院前2周出现双侧大腿肌肉酸痛，VAS疼痛评分5分，活动后疼痛加剧，休息30分钟后可缓解至3分。1周前肌肉疼痛范围扩展至双侧上肢肱二头肌、肱三头肌及小腿腓肠肌，VAS疼痛评分升至7分，同时出现肌肉无力，表现为上下楼梯困难、举臂不能过肩，行走距离不足50米。躯干及四肢出现散在直径0.5-2-暗红色斑丘疹，压之不褪色，伴明显瘙痒，夜间瘙痒影响睡眠，睡眠时长由每晚7-8小时缩短至4-5小时。发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，进食量较平时减少约1/3，体重2周内下降3kg，大小便正常。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，从事办公室工作，久坐少动，饮食规律，喜食辛辣刺激食物。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及类似疾病史。

（四）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SPO?98%（自然状态下）。身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，躯干及四肢可见散在暗红色斑丘疹，以双下肢伸侧为主，部分皮疹融合成片，无破溃、渗液。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。四肢关节无红肿、畸形，双侧上肢肱二头肌、肱三头肌肌力3级，双侧下肢gu四头肌、腓肠肌肌力2级，肌肉压痛阳性（+），以双侧大腿肌肉明显，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10?/L，N65%，L25%，Hb130g/L，PLT230×10?/L。血沉（ESR）：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肌酶谱：肌酸激酶（CK）2800U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）55U/L（正常参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）380U/L（正常参考值120-250U/L），谷丙转氨酶（ALT）80U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）95U/L（正常参考值0-40U/L）。电解质：K?4.2mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。肾功能：尿素氮（BUN）5.0mmol/L，肌酐（Cr）80μmol/L。血糖：5.5mmol/L。自身抗体：抗核抗体（ANA）阴性，抗Jo-1抗体阳性（滴度1:1000），抗核小体抗体、抗双链DNA抗体均阴性。肌红蛋白：120ng/mL（正常参考值0-70ng/mL）。

2.影像学检查：胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影及结节影。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。四肢肌肉MRI：双侧大腿、小腿及上肢肌肉见弥漫性T2WI高信号，伴肌筋膜水肿，提示肌肉炎症改变。

3.特殊检查：肌电图：双侧上下肢肌肉见纤颤电位、正锐波，运动单位电位时限增宽、波幅增高，募集相减少，提示肌源性损害。肌肉活检（右侧gu四头肌）：光镜下见肌纤维变性、坏死，肌浆内可见空泡形成，炎细胞浸润（以淋巴细胞为主），符合坏死性肌炎病理改变。

（六）护理评估

1.疼痛评估：患者双侧上下肢肌肉疼痛，VAS评分7分，属于重度疼痛，影响睡眠及日常活动。疼痛与肌肉炎症、坏死导致的组织损伤有关。

2.皮肤评估：躯干及四肢散在暗红色斑丘疹，伴瘙痒，部分融合成片，无破溃，皮肤完整性受损风险较高。瘙痒与皮肤炎症反应有关。

3.运动功能评估：双侧上肢肌力3级，双侧下肢肌力2级，存在躯体活动