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坏死性溃疡性口炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，45岁，因“口腔黏膜溃疡疼痛1周，加重伴发热3天”于2025年9月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现口腔黏膜疼痛，初始为舌尖部散在小溃疡，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无缓解。3天前溃疡面积逐渐扩大，累及双侧颊黏膜、牙龈及软腭，疼痛剧烈，影响进食及睡眠，同时出现发热，体温最高达38.9℃，伴乏力、食欲减退。家属遂陪同至我院口腔科就诊，门诊检查见口腔内多处黏膜坏死溃疡，覆灰白色假膜，触之易出血，有特殊x臭味，门诊以“坏死性溃疡性口炎”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片，未规律监测血糖，近半年未复诊调整用药。否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：生于本地，无外地长期居住史，从事室内装修工作，作息不规律，饮食偏辛辣。否认家族遗传病史。

（四）身体评估

1.一般情况：体温38.6℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.口腔专科检查：口腔卫生差，口腔内可见大量脓性分泌物，有明显x臭味。双侧颊黏膜各见一处2.5-×3.0-、1.8-×2.2-的不规则坏死溃疡灶，表面覆盖灰白色假膜，假膜下方黏膜充血水肿，触之易出血，疼痛剧烈（NRS评分8分）。下前牙牙龈红肿、糜烂，部分牙龈缘坏死缺失，牙槽骨暴露，探诊深度4-6mm。舌尖及舌缘可见3处直径0.5-1.0-的浅表溃疡，表面覆淡黄色假膜。软腭黏膜充血，散在点状糜烂。张口度约3-，张口时疼痛加剧。

3.其他系统评估：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/mL。血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐86μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。

2.微生物检查：取口腔溃疡表面假膜进行涂片检查，可见大量革兰阴性杆菌及梭形杆菌，少量螺旋体。细菌培养结果提示为厌氧菌混合感染（包括梭杆菌属、螺旋体属）。

3.影像学检查：口腔X线片示下前牙牙槽骨吸收，骨密度降低，未见明显死骨形成。胸部X线片未见明显异常。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者口腔疼痛程度为8分，属于重度疼痛，疼痛主要集中在颊黏膜、牙龈及舌尖部，进食、说话及张口时疼痛加剧，严重影响患者睡眠及日常生活。

2.营养评估：患者因口腔疼痛进食困难，近3天每日进食量约为平时的1/3，以流质食物为主，体重较入院前下降1.5kg。血清白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。

3.心理社会评估：患者因口腔疼痛剧烈、进食困难及口腔异味，出现焦虑、烦躁情绪，担心病情预后及治疗效果。家属对疾病认知不足，表现出担忧和紧张。患者家庭经济状况一般，医疗费用主要由个人承担。

4.口腔功能评估：患者张口度受限（约3-），咀嚼、吞咽功能障碍，语言表达受影响，口腔卫生状况差。

二、护理计划与目标

（一）整体目标

通过系统化的护理干预，控制患者口腔感染，促进口腔黏膜溃疡愈合，缓解疼痛，改善营养状况，稳定血糖水平，减轻患者焦虑情绪，提高患者及家属对疾病的认知和自我护理能力，预防并发症的发生，使患者顺利康复出院。

（二）具体目标

1.生理维度

感染控制：入院72小时内体温降至正常范围（36.3-37.2℃），血常规、CRP、PCT等炎症指标逐