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护理不良事件主动报告制度

一、制度目的

为规范护理不良事件的识别、报告、处理与分析流程，营造“非惩罚性、鼓励主动报告”的安全文化，减少不良事件重复发生，保障患者安全，提升护理质量，依据《医院安全管理规范》《临床护理实践指南》等法规，制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于医疗机构内所有护理单元（含病房、手术室、ICU、急诊科、门诊、医技科室护理岗位）及全体护理人员（含注册护士、实习护士、进修护士），涵盖护理工作全流程中发生的各类不良事件。

三、护理不良事件定义与分类

（一）定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的、与护理相关的、非预期的、可能或已经造成患者伤害的事件，包括差错、事故、隐患及意外情况，无论是否造成患者投诉或纠纷，均需纳入报告范围。

（二）分类（按事件严重程度与影响）

Ⅰ级事件（警告事件）：已造成患者死亡、永久性功能丧失或严重伤害，需立即启动应急预案并上报医院安全管理委员会。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：已造成患者轻微伤害（如皮肤擦伤、静脉穿刺渗漏导致局部肿胀），或延长住院时间，但未造成永久损害，需24小时内报告。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：事件已发生，但因及时干预（如发现输液错误后立即更换），未对患者造成任何伤害，需48小时内报告。

Ⅳ级事件（隐患事件）：发现潜在风险（如未执行双人核对制度但未导致差错、药品标签模糊未使用），尚未发生实际不良后果，需72小时内报告。

四、主动报告原则

非惩罚性原则：对主动报告不良事件的护理人员，无论事件性质与后果，均不追究个人责任（除非存在故意违规、渎职等行为），重点分析系统与流程漏洞。

及时性原则：事件发生后，当事人需按级别要求及时报告，不得隐瞒、拖延或谎报，逾期报告将按医院规定处理。

真实性原则：报告内容需客观、准确记录事件发生时间、地点、经过、涉及人员、患者情况及干预措施，附相关证据（如护理记录、药品标签照片）。

保密性原则：对报告人、患者信息及事件细节严格保密，仅用于事件分析与质量改进，不得泄露给无关人员。

五、报告流程

（一）报告途径（双渠道并行）

线上报告：通过医院“护理不良事件管理系统”提交报告，系统需包含事件分类、严重程度、详细描述、处理措施等必填项，支持上传图片、文档等附件。

线下报告：紧急情况下（如Ⅰ级事件），可先口头向护士长或科室护理安全小组报告，2小时内补充线上报告；无线上系统的科室，填写《护理不良事件报告表》（纸质版）提交至护理部。

（二）分级报告流程

Ⅰ级事件（警告事件）：

当事人立即停止相关操作，采取紧急救治措施（如心肺复苏、联系医生），同时口头报告护士长→护士长10分钟内报告科室主任与护理部→护理部30分钟内报告医院安全管理委员会→24小时内完成线上报告与初步调查。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：

当事人立即采取补救措施（如局部冷敷、更换输液通路），口头报告护士长→护士长2小时内组织科室护理安全小组初步分析→当事人24小时内完成线上报告→护理部3个工作日内复核。

Ⅲ级/Ⅳ级事件（未造成后果/隐患事件）：

当事人记录事件细节，48-72小时内完成线上报告→护士长5个工作日内组织科室讨论，提出改进建议→护理部每月汇总分析，反馈至各科室。

（三）报告内容要求

《护理不良事件报告表》需包含以下核心信息：

事件基本信息：发生时间（精确到分钟）、地点（如XX病房XX床）、当事人姓名与职称、患者姓名、年龄、住院号。

事件经过：详细描述事件发生过程（如“2025年X月X日10:30，为患者静脉输注头孢曲松钠时，误拿成青霉素，穿刺前双人核对发现，未输注”）。

患者情况：事件发生时患者生命体征、症状体征（如“患者无不适，生命体征平稳”）、后续观察结果。

处理措施：已采取的干预措施（如“立即更换正确药品，向患者及家属解释，密切观察30分钟”）、是否需多科室会诊。

原因分析（初步）：从“人、机、料、法、环”角度简要分析可能原因（如“药品摆放位置相近，未严格执行‘三查七对’”）。

六、事件处理与分析机制

（一）科室层面处理（Ⅰ-Ⅳ级事件均需开展）

护士长接到报告后，1-5个工作日内组织科室护理安全小组（由高年资护士、护理骨干组成）开展调查，通过“现场还原、询问当事人、查阅护理记录”核实事件细节。

召开科室讨论会，采用“根本原因分析（RCA）”方法，从流程、制度、环境等方面查找根源（如“静脉输液核对流程未明确‘双人核对时需共同朗读患者姓名’”），而非仅追究个人失误。

制定针对性改进措施（如“修订科室输液核对流程，增加‘朗读式核对’步骤，每周培训1次”），明确责任人与完成时限，跟踪落实情况。

（二）医院层面处理（Ⅰ-Ⅱ级事件及共性问题）

护理部接到Ⅰ