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肌肉血肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，建筑工人，因“左侧大腿外伤后肿胀、疼痛3小时”于2025年9月10日14:00急诊入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无凝血功能障碍家族史，无药物过敏史。平素体健，吸烟20年，每日约10支，少量饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在工地作业时，不慎被坠落的钢管砸中左侧大腿外侧，当即出现*局部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴肿胀，活动受限，无法站立及行走。伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无皮肤破损及出血。家属急送我院急诊，急诊行左侧大腿超声检查提示“左侧gu外侧肌血肿，范围约8-×6-×4-，内部可见液性暗区”，血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，凝血功能检查PT12.5s，APTT35s，INR1.05。急诊以“左侧gu外侧肌血肿”收入骨科病房。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认手术史、输血史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无粉尘、毒物接触史，吸烟20年，每日10支，偶饮酒，量约50g/次，每周1-2次。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：父母健在，无遗传性疾病及传染病史。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科情况：左侧大腿外侧明显肿胀，范围自髂前上棘下方5-至膝关节上方10-，皮肤张力增高，皮温较对侧升高约1℃，皮肤颜色潮红，无破损及静脉曲张。*局部压痛明显，可触及肿块，质地较硬，边界欠清，活动度差，按压时疼痛加剧，VAS疼痛评分8分。左侧髋关节及膝关节主动活动受限，髋关节屈曲约30°，伸展0°，膝关节屈曲约45°，伸展0°，被动活动时疼痛明显。左侧足背动脉搏动良好，约80次/分，足趾感觉、运动正常，末梢血运良好，皮温正常。右侧肢体无异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：2025年9月10日急诊血常规：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78%（参考值50-70%），淋巴细胞比例18%（参考值20-40%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）；凝血功能：PT12.5s（参考值11-13s），APTT35s（参考值25-35s），INR1.05（参考值0.8-1.2），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）；血生化：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L）。

2.影像学检查：2025年9月10日急诊左侧大腿超声检查：左侧gu外侧肌内可见一范围约8-×6-×4-的不均质低回声区，边界欠清，内部可见不规则液性暗区，CDFI示内部未见明显血流信号，周边可见少量血流信号，提示左侧gu外侧肌血肿。X线检查：左侧gu骨正侧位片未见骨折及骨质异常。

（六）护理评估

1.生理评估：患者目前存在左侧大腿肌肉血肿，*局部肿胀、疼痛明显，活动受限，VAS评分8分；白细胞及中性粒细胞比例轻度升高，提示可能存在*局部炎症反应；生命体征平稳，末梢血运良好，无休克及其他严重并发症表现。

2.心理评估：患者为建筑工人，担心受伤后影响工作及家庭收入，出现焦虑情绪，对疾病的恢复过程及预后存在担忧，情绪紧张，主动询问病情及治疗方案。

3.社会评估：患者家庭经济条件一般，主要经济来源为其工作收入，配偶在家务农，子女在读中学，家庭支持系统良好，家属积极配合治疗及护理。患者对疾病相关知识了解较少，缺乏肌肉血肿的自我护理知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛