(新)受欺凌学生情况登记表.docxVIP

(新)受欺凌学生情况登记表

一、学生基本信息

（一）个人信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[X]岁

4.出生日期：[具体年月日]

5.民族：[具体民族]

6.身份证号：[18位身份证号码]

7.联系电话：[手机号码]

8.电子邮箱：[邮箱地址]

（二）家庭信息

1.家庭住址：[详细家庭住址]

2.家长姓名：[父亲姓名]、[母亲姓名]

3.家长联系电话：[父亲电话]、[母亲电话]

4.家庭经济状况：[良好/一般/困难]，说明：若家庭经济困难，简要说明困难原因，如家庭成员重大疾病、家庭主要劳动力失业等。

5.家庭结构：[完整家庭/单亲家庭/其他]，若为其他情况，详细说明，如父母长期在外打工由祖父母照顾等。

（三）学校信息

1.学校名称：[具体学校名称]

2.年级：[X]年级

3.班级：[X]班

4.学号：[具体学号]

5.班主任姓名及电话：[班主任姓名]，[联系电话]

二、受欺凌事件详情

（一）首次受欺凌时间及情况

1.首次受欺凌时间：[具体年月日]

2.首次受欺凌地点：[详细地点，如学校操场角落、教室后排等]

3.首次受欺凌具体情况描述

当时，该生正在[具体活动，如独自玩耍、整理书包等]，欺凌者[描述欺凌者特征，如几人、外貌特点等]突然出现，对其进行了[具体欺凌行为，如言语辱骂、推搡、抢夺物品等]。言语辱骂内容为[详细记录辱骂言语]，推搡力度导致该生[身体反应，如差点摔倒、身体疼痛部位等]，抢夺的物品为[物品名称]。该生当时的反应是[如害怕、哭泣、反抗等]，周围有无旁观者[有/无]，若有，旁观者的反应是[如围观、劝阻等]。

（二）近期受欺凌情况（近一个月内）

1.受欺凌次数：[X]次

2.每次受欺凌的具体时间、地点及情况

第一次

时间：[具体年月日及时间段，如上午课间]

地点：[详细地点]

情况描述：欺凌者[再次描述特征]以[某种理由，如看不顺眼、索要钱财等]对该生进行了[具体欺凌行为，此次可能与首次不同，如殴打、孤立等]。殴打具体部位为[如头部、背部等]，造成的身体损伤情况为[如红肿、淤青等]；若为孤立行为，说明孤立的表现，如不允许其他同学和该生交流、将该生排除在集体活动之外等。该生采取的应对措施是[如向老师报告、默默忍受等]，结果是[老师是否处理、欺凌行为是否停止等]。

第二次

时间：[具体时间]

地点：[详细地点]

情况描述：重复上述描述方式，详细记录本次欺凌的具体细节，包括欺凌者的行为变化、该生的心理状态等。

……

（三）欺凌者信息

1.欺凌者数量：[X]人

2.每个欺凌者的基本信息

欺凌者1

姓名：[若知晓]

性别：[男/女]

年级班级：[若知晓]

与受欺凌学生的关系：[同学/校友等]

欺凌行为特点：[如经常使用暴力、言语恶毒等]

欺凌者2

……

（四）欺凌行为类型及频率统计

欺凌行为类型

频率（近一个月）

言语欺凌（辱骂、嘲笑、威胁等）

[X]次

身体欺凌（殴打、推搡、抢夺物品等）

[X]次

社交欺凌（孤立、排挤、散布谣言等）

[X]次

网络欺凌（在网络平台上辱骂、曝光隐私等）

[X]次

三、受欺凌学生身心状况

（一）身体状况

1.近期身体损伤情况

详细记录身体上的损伤部位、程度及恢复情况。如头部有[X]厘米的伤口，已进行[治疗方式，如简单包扎、送医缝合等]，目前恢复情况为[如伤口愈合中、仍有疼痛等]；手臂有大面积淤青，按压时有[疼痛程度描述，如轻微疼痛、剧痛等]。

2.是否有旧伤复发情况

若有，说明旧伤部位、原因及此次复发与欺凌行为的关联。如该生之前腿部曾骨折，此次被欺凌者推搡后旧伤部位疼痛加剧，经医生检查，有[具体复发情况，如骨裂处有轻微移位等]。

3.身体状况对学习和生活的影响

由于身体损伤，该生在学习上[如无法长时间坐着听课、书写困难等]，在生活中[如穿衣、洗漱等日常活动不便等]。

（二）心理状况

1.近期心理状态表现

观察该生近期的情绪变化，如是否经常情绪低落、焦虑、恐惧等。描述具体表现，如该生经常在课堂上发呆，注意力不集中，课间也独自坐在座位上，不敢与其他同学交流，说话声音变小且颤抖等。

2.是否有心理创伤相关症状

是否出现失眠、噩梦、食欲不振、厌学等症状。若有，详细说明症状的严重程度和持续时间。如失眠情况为每天入睡困难，需[X]小时才能入睡，睡眠时长不足[X]小时；食欲不振表现为每餐进食量较之前减少[X]%等。

3.心理状况对人际关系的影响

该生在与同学交往中变得更加孤僻，主动交流的次数明显减少[具体对比数据，如之前每周与同学交流[X]次，现在每周交流[X]次]。对老师和家长的态度也有所变化，如对老师的关心表现出抗拒，对家长的询问变得不耐烦等。

四、学校处理情况

（一）学校知晓情况

1.学校何时知晓该生受欺凌事件