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医疗机构设置申请书（范本）

第一部分申请函

1.1致送单位

[XX省/市/区卫生健康委员会]：

根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》（国务院令第752号）、《医疗机构设置规划指导原则（2021-2025年）》及[XX省/市]医疗机构设置规划（2024年版）等相关法律法规与政策要求，[申请单位全称/申请人姓名]拟在[拟设机构所在地详细地址]设置[拟设机构名称]，现依法提交设置申请及相关材料，恳请审核批准。

1.2申请事项

拟设医疗机构名称：[XX市XX区XX综合医院/XX专科门诊部/XX中医诊所等]（标注“筹”字）

机构类别：□综合医院□专科医院□门诊部□诊所□社区卫生服务中心□其他（请注明）

机构级别：□三级□二级□一级□未定级

经营性质：□非营利性（政府办）□非营利性（社会办）□营利性

服务对象：□社会公众□特定人群（请注明）

拟设置床位数/牙椅数：住院床位[XX]张，牙椅[XX]台，观察床位[XX]张

拟投资总额：人民币[XX]万元

拟开业时间：[XXXX年XX月XX日]

1.3申请单位/申请人声明

本单位/本人郑重声明：所提交的全部申请材料真实、合法、有效，复印件与原件一致，无隐瞒、虚报或伪造情况。如获批准，将严格遵守国家医疗卫生法律法规，按照核准的诊疗科目和床位规模开展服务，履行医疗质量安全主体责任，接受卫生健康行政部门及相关部门的监督管理。

申请单位（盖章）/申请人（签字）：__________

法定代表人（签字）：__________

联系电话：__________

申请日期：XXXX年XX月XX日

第二部分申请单位/申请人基本信息

2.1申请单位基本信息（法人单位申请适用）

项目

内容

证明文件附件

单位名称

[全称，与营业执照一致]

营业执照复印件

统一社会信用代码

[XXXXXXX]

同上

单位性质

□国有企业□民营企业□事业单位□社会团体□其他

相应资质证书复印件

注册地址

[省市区街道门牌号]

营业执照复印件

法定代表人

姓名：[XXX]性别：[]年龄：[XX]

身份证复印件、任职证明

职称/学历

[主任医师/硕士等]

职称证书、学历证书复印件

联系电话

[固定电话][移动电话]

-

电子邮箱

[XXX@XXX.com]

-

既往医疗领域经历

（如曾举办/管理医疗机构，请详述名称、时间、职务、成效）

相关机构执业许可证、任职文件复印件

资金来源

□自有资金□银行贷款（银行名称：[XXX]）□其他（请注明）

银行资信证明、贷款意向书复印件

2.2申请人基本信息（自然人申请适用）

项目

内容

证明文件附件

姓名

[XXX]

身份证复印件

性别

[]民族：[XX]

同上

出生日期

[XXXX年XX月XX日]

同上

身份证号

[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

同上

户籍地址

[省市区街道门牌号]

户口簿复印件

现居住地

[省市区街道门牌号]

居住证/房产证复印件

联系电话

[移动电话][固定电话]

-

电子邮箱

[XXX@XXX.com]

-

学历背景

最高学历：[XX]毕业院校：[XXX]专业：[XXX]

学历证书、学位证书复印件

专业技术资格

职称：[XXX]取得时间：[XXXX年XX月]执业范围：[XXX]

医师资格证书、执业证书、职称证书复印件

从业经历

（按时间倒序填写，包括单位、职务、主要工作内容）

劳动合同、离职证明、工作鉴定复印件

资金来源

□自有资金□亲属资助□银行贷款□其他

存款证明、贷款协议复印件

第三部分拟设医疗机构基本信息

3.1核心信息表

项目

具体内容

备注

机构名称

全称：[XX市XX区XX医院]简称：[XX医院]

符合《医疗机构命名规则》

详细地址

[XX省XX市XX区XX街道XX路XX号XX栋]

精确至门牌号，附地理位置图

占地面积

总占地面积：[XXX]㎡其中医疗用地：[XXX]㎡

附土地使用证明复印件

建筑面积

总建筑面积：[XXX]㎡医疗业务用房：[XXX]㎡

附房产证明或租赁协议复印件

床位数配置

住院床位：[XX]张牙椅：[XX]台观察床：[XX]张

符合对应级别医疗机构基本标准

诊疗科目

核心科目：[内科、外科、妇产科等]辅助科目：[医学检验科、医学影像科等]特色科目：[XXX]

按《医疗机构诊疗科目名录》填写

服务半径

主要服务区域：[XX街道及周边XX公里范围]服务人口：[XX]万人

附区域人口分布图

经营性质

□非营利性（□政府办