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放射诊断报告书写规范模板（最新）

第一章总则

1.1制定依据

本模板依据《医学影像诊断报告书写指南》（2025版）、《医学影像诊断报告书写规范》WS/T639-2018、2024年中华医学会放射学分会修订意见及《电子签名法》等法律法规制定，融合多模态成像、人工智能辅助诊断等技术发展需求，确保报告的科学性、规范性与时效性。

1.2核心原则

1.2.1准确性原则

报告内容需与原始影像（含不同窗宽窗位、多期相图像）完全一致，对隐匿性病变（如早期肺癌磨玻璃结节、脊髓微小病灶）需全面观察。诊断结论需结合临床病史、实验室检查及既往影像资料综合分析，避免孤立解读。例如老年患者胸部CT示“肺内小结节”时，需明确结节稳定性判断依据。

1.2.2规范性原则

格式采用统一结构化模板，术语需符合DICOM标准、RadLex术语集及《医学影像诊断术语》行业标准，禁用“影子”“白点”等口语化表述及“可能”“大概”等模糊词汇。病变描述需明确解剖部位、量化指标及特征属性，如“左侧股骨中段横行骨折，断端移位0.5cm，未见骨碎片”。

1.2.3时效性原则

急诊检查（头颅CT、创伤超声等）：30分钟内完成报告

常规检查（胸部X线、腹部超声等）：2小时内完成报告

危急值（颅内大量出血、主动脉夹层等）：立即口头报告，10分钟内书面报告

多模态检查（PET-CT等）/疑难病例：不超过24小时，需注明延迟原因

1.2.4人文性与隐私保护原则

语言需兼顾专业与易懂，避免“肯定是癌症”等绝对化表述，采用“考虑恶性肿瘤可能性大，建议穿刺活检”等温和表述。隐私信息仅保留姓名、性别、年龄、检查号等必要内容，同名患者可添加身份证后6位区分（符合隐私规范）。

第二章放射诊断报告基础结构模板

2.1首页核心要素（必备模块）

项目类别

具体内容要求

示例

患者信息

姓名、性别、年龄（儿童精确到月/日）、检查号/住院号/门诊号、临床科室、就诊类型

张三，男，62岁，住院号：20250618009，呼吸内科，普通住院

检查基本信息

检查日期（精确到时分）、设备型号、检查项目全称

2025-11-0209:15，西门子SOMATOMForce双源CT，胸部CT平扫+增强

申请信息

申请医师、检查目的、临床病史（主诉+既往史+手术史）

李XX，排查肺结节性质，主诉：咳嗽伴咯血1周，既往高血压病史5年

报告责任标识

书写医师（执业证号）、审核医师（职称+执业证号）、报告生成时间戳

书写：王XX（1101102000XXXXXXX），审核：张XX（副主任医师，1101101995XXXXXXX），2025-11-0210:30

2.2检查技术参数模块（按设备类型规范）

2.2.1CT检查参数模板

1.扫描设备：[设备型号，如GERevolution256排CT]

2.扫描参数：管电压[XXkV]，管电流[XXmAs]，层厚[XXmm]，层间距[XXmm]，螺距[XX]

3.增强扫描：对比剂类型[如碘海醇350mgI/ml]，剂量[0.1ml/kg]，注射速率[XXml/s]，延迟时间（动脉期XXs、静脉期XXs、延迟期XXs）

4.扫描范围：[如自胸廓入口至膈肌水平]

5.后处理技术：[如多平面重组（MPR）、容积再现（VR）]

2.2.2MRI检查参数模板

1.扫描设备：[设备型号，如GE3.0TSIGNAArchitectMRI]

2.序列参数：

-T1WI：TR[XXms]，TE[XXms]，层厚[XXmm]

-T2WI：TR[XXms]，TE[XXms]，层厚[XXmm]

-DWI：b值[如800s/mm2]，TR[XXms]，TE[XXms]

3.增强扫描：对比剂[如钆喷酸葡胺]，剂量[0.1mmol/kg]，注射速率[XXml/s]

4.扫描范围：[如自桥脑至顶叶皮层]

2.2.3DR/X线检查参数模板

1.设备型号：[如飞利浦DigitalDiagnostVA20]

2.投照体位：[如胸部正侧位、膝关节正侧位]

3.技术参数：管电压[XXkV]，管电流[XXmA]，曝光时间[XXs]，焦片距[XXcm]

4.特殊处理：[如滤线栅使用、增感屏类型]

2.3影像描述模块（核心规范）

2.3.1描述原则与顺序

遵循“正常结构→异常结构→关联结构”顺序，采用“定位→定量→定性→关联”四维度描述法。正常结构简要概括，异常结构需详细记录特征，关联结构说明病变影响范围。

2.3.2通用描述模板框架

一、正常结构表现

[按解剖系统