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影像共享互认申请单（模板?最新）

文件编号：YXHR-SQ-2025-XXX

版本号：V4.0

制定依据：《医学影像检查质量控制基本规范》（国卫办医函〔2024〕186号）、《区域医学影像中心建设指南》（国卫办医政发〔2024〕22号）、《医学影像数据安全指南》（中华医学会放射学分会2024）、《医疗机构检查检验结果互认管理办法》（国卫医发〔2023〕29号）、《DICOM3.14医学数字成像标准》（2025修订版）

适用范围：各级综合医院、专科医院、独立医学影像中心、社区卫生服务中心等医疗机构间CT、MRI、DR、超声、核医学、乳腺钼靶等影像检查结果的跨机构共享互认申请，涵盖常规诊疗、急诊转诊、慢病管理、多学科会诊（MDT）等场景

封面

项目

内容

申请单名称

影像共享互认申请单（□首次申请□续期申请□补充材料申请）

申请机构

________________________（公章）

接收机构

________________________

申请日期

____年__月__日__时__分

紧急程度

□常规（3个工作日内反馈）□加急（1个工作日内反馈）□特急（4小时内反馈）

联系人/电话

________________________/________________________

目录

第一部分基础信息模块（必填项）

1.1申请机构信息

1.2接收机构信息

1.3患者核心信息

1.4申请经办人信息

第二部分影像资料明细模块（必填项）

2.1影像检查基础信息

2.2多模态影像参数明细

2.3影像数据传输信息

2.4既往影像关联信息

第三部分质量合规声明模块（核心项）

3.1设备质量控制声明

3.2操作规范性声明

3.3图像质量达标声明

3.4资质合规性声明

第四部分互认范围与用途模块（必填项）

4.1互认影像类型范围

4.2临床使用用途说明

4.3互认有效期与续期

第五部分数据安全与隐私保护模块（法定项）

5.1数据传输安全声明

5.2患者隐私授权声明

5.3数据使用责任界定

第六部分附件材料清单模块（佐证项）

6.1资质证明材料

6.2质量控制材料

6.3影像数据材料

6.4其他支撑材料

第七部分审核流程与签署模块（生效项）

7.1申请方内部审核流程

7.2接收方审核反馈流程

7.3双方法定代表人签署

第八部分异议处理与补充条款模块（保障项）

8.1互认异议处理机制

8.2补充检查说明条款

8.3法律责任界定条款

附件（可单独装订）

附件1：患者知情同意书（模板）

附件2：设备校准报告摘要表

附件3：图像质量评分表

附件4：互认结果通知书（模板）

第一部分基础信息模块（必填项）

1.1申请机构信息

项目

内容

填写说明

佐证材料要求

机构名称

________________________

与医疗机构执业许可证完全一致

医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）

机构等级

□三级甲等□三级乙等□二级甲等□二级乙等□一级医院□社区卫生服务中心□独立影像中心□其他______

按卫生行政部门核定等级勾选

等级评审证书复印件

影像科资质

□国家级临床重点专科□省级临床重点专科□市级临床重点专科□无重点专科资质

需提供对应专科认定文件

重点专科认定证书复印件

机构地址

省（自治区/直辖市）______市（州）______区（县）______路______号

精确至门牌号，含影像科所在楼栋/楼层

机构地理位置示意图（标注影像科位置）

统一社会信用代码

________________________

与机构公章一致

营业执照或事业单位法人证书复印件

影像科负责人

________________________

需为执业医师，具备副高及以上职称

负责人职称证书、执业证书复印件

联系方式

固定电话：________________传真：________________邮箱：________________

需为影像科公开办公联系方式，邮箱需为机构官方域名

无

互认资质备案号

________________________

已纳入区域影像互认平台的机构填写备案编号

区域影像互认资质备案通知书复印件

1.2接收机构信息

项目

内容

填写说明

佐证材料要求

机构名称

________________________

与接收方医疗机构执业许可证完全一致

接收方机构执业许可证复印件（接收方提供或公开查询获取）

接收部门

□影像科□临床科室（科）□MDT会诊中心□质控科□其他

明确负责接收审核的具体部门

无

对接联系人

________________________

接收方部门指定