影像检查报告模板（结构化）最新.docxVIP

影像检查报告模板（结构化）最新

第一部分通用核心模块（全设备适用）

第一章报告标识与基本信息区

1.1报告元数据栏

项目

填写规范

数据来源/质控要求

报告编号

机构缩写-设备类型-年份-序号（如：XYZ-CT-2025-0001）

系统自动生成，唯一标识，关联PACS图像ID

规范版本号

V2025.01（与国家质控规范同步更新）

质控科统一维护，每季度校验更新

检查流水号

与设备采集系统流水号一致

技师扫描时自动同步，误差率=0

报告状态

□初稿□审核中□已审核□已归档□修订版（修订次数：___）

系统根据流程自动标记，修订版需注明修订原因

生成时间

年-月-日时：分:秒（精确至秒）

系统自动生成，与图像归档时间差≤30分钟（常规）、≤5分钟（急诊）

1.2患者核心信息栏

项目

填写规范

数据来源/质控要求

患者ID

与电子病历系统ID一致

双人核对（医师+护士），准确率100%

姓名

与身份证/医保卡完全一致

禁止同音字替代，生僻字标注拼音

性别

□男□女□其他

与申请单一致，无空项

年龄

成人：___岁；儿童：___岁___月；新生儿：___天

精确至月/天（≤14岁），计算误差≤1天

出生日期

年-月-日

与身份证一致，系统自动校验格式

身份证号

18位完整号码（脱敏显示：前6位+****+后4位）

仅住院患者必填，门诊患者可选填，脱敏符合WS/T950-2025标准

联系电话

手机号码/固定电话（脱敏显示：前3位+****+后4位）

至少填写1种，紧急联系人电话可选填

就诊类型

□门诊□住院□急诊□体检□会诊□其他：___

直接关联检查优先级，急诊需标注“绿色通道”

住院信息

病区：___床位：___住院号：___

住院患者必填，与HIS系统实时同步

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□自费□商业保险□其他：___

影响检查项目合规性校验，必填项

1.3检查基本信息栏

项目

填写规范

数据来源/质控要求

申请科室

临床科室全称（如：心血管内科一病区）

从HIS系统选择，禁止手动输入，准确率100%

申请医师

执业医师全名

系统自动关联申请单，可追溯责任

检查日期

年-月-日时：分:秒

设备采集起始时间，与DICOM元数据一致

报告日期

年-月-日时：分:秒

书写医师提交时间，审核版为最终审核时间

检查部位

按解剖部位标准化命名（如：头颅轴位+冠状位）

参考《医学影像解剖术语规范》，包含体位描述

检查类型

□平扫□增强扫描□动态增强□血管成像□功能成像□造影□其他：___

可多选，增强需关联对比剂信息

设备信息

设备型号：___设备编号：___生产厂商：___

从设备质控档案自动调取，与校准报告一致

临床诊断（申请）

按ICD-11编码对应病名填写（如：I20.901不稳定型心绞痛）

申请医师填写，系统自动匹配编码

第二章临床信息与检查目的区

2.1病史摘要栏

模块

填写规范

质控指标

主诉

患者主要症状+持续时间（如：胸痛3小时，加重10分钟）

简洁明确，字符数≤50字

现病史

起病时间、诱因、症状演变、诊疗经过（如：2天前受凉后咳嗽，咳白痰）

包含关键时间节点，与检查部位相关度≥90%

既往史

相关疾病史（如：高血压病史5年，口服硝苯地平控制）、手术史、过敏史

过敏史需明确过敏原（尤其对比剂过敏史），准确率100%

体征摘要

与检查相关的阳性体征（如：右上腹压痛，Murphy征阳性）

仅记录专科查体结果，禁止遗漏关键体征

实验室检查

1周内相关检验结果（如：肌钙蛋白I0.8ng/mL，参考值＜0.04ng/mL）

标注检测时间、参考范围，异常值用↑/↓标识

2.2检查目的与临床需求栏

项目

填写规范

适配场景

核心检查目的

临床拟解决的关键问题（如：排查肺栓塞；评估肝癌血供情况）

所有检查必填，与申请单一致性≥95%

重点观察部位

临床指定需详细评估的解剖结构（如：左侧膝关节半月板、交叉韧带）

可由申请医师标注，报告需优先描述

特殊需求说明

如：需与2024-10-05旧片对比；需测量病灶大小变化

包含时间、部位、对比维度，可追溯性100%

第三章技术参数与图像质量评估区

3.1扫描技术参数栏（分设备通用模板）

设备类型

核心参数填写项

质控标准

CT

管电压：kV管电流：mA层厚：mm螺距：重建算法：增强：对比剂类型剂量___mL注射速率___mL/s延迟时间：动脉期___s静脉期___s

符合设备准入标准，儿童剂