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肛裂病历书写模板

患者姓名：张三性别：男年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：办公室职员出生地：XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：反复肛门疼痛伴便血3月，加重1周。

现病史：患者3月前无明显诱因出现排便时肛门疼痛，初始为偶发，疼痛性质为撕裂样，程度较轻，持续约10-20分钟后自行缓解，未予重视。随后疼痛频率逐渐增加，且与排便明确相关，表现为“排便时刺痛-便后数分钟缓解-再次剧烈疼痛持续1-2小时”的周期性疼痛模式，同时发现粪便表面附着鲜红色血液，量约5-10ml/次，无血块、黏液及脓液，无腹痛、腹泻或里急后重感。患者自行购买“马应龙痔疮膏”（具体用法不详）外涂，疼痛及便血可短暂缓解，但每因便秘或进食辛辣食物后复发。

近1周患者因连续3日进食火锅及饮酒，上述症状显著加重：排便时疼痛升级为刀割样，便后疼痛持续时间延长至4-6小时，需口服“布洛芬缓释胶囊”（1粒/次，2次/日）方能缓解；便血频率增加至每次排便均有，量约10-15ml/次，偶有滴血；因畏惧疼痛，患者刻意减少排便次数，由每日1次延长至2-3日1次，大便逐渐干硬呈羊粪状，进一步加重排便困难及疼痛，形成恶性循环。病程中无发热、寒战，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无体重下降，无肛门肿物脱出嵌顿，无腰骶部放射痛，未出现晕厥、乏力等贫血相关症状。

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“急性阑尾炎”于XX医院行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

个人史：出生并长期居住于XX市，无疫区、疫水接触史；从事办公室工作，每日久坐约8小时，缺乏规律运动；饮食偏辛辣，偏好火锅、烧烤，每日饮水约800-1000ml，喜饮碳酸饮料；每日吸烟5-10支（10年烟龄），偶有饮酒（白酒约100ml/次，每月2-3次）；排便习惯：病前每日晨起排便1次，质软成形；病后因惧痛逐渐延长至2-3日1次，粪便干硬；否认冶游史。

婚育史：28岁结婚，配偶体健，育1子（5岁），无不孕不育史；性生活规律，无异常出血或疼痛。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史（如结肠息肉病、炎症性肠病等），否认肿瘤家族史。

体格检查

T：36.5℃P：78次/分R：18次/分BP：120/80mmHg身高：175cm体重：70kgBMI：22.9kg/m2

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

肛门直肠专科检查（截石位）

视诊：肛门周围皮肤无红肿、破溃，6点方向可见一纵行皮肤缺损区（肛裂溃疡），长约1.5cm，宽约0.3cm，边缘整齐但略增厚，基底呈灰白色，可见少量渗血；溃疡远端（近肛缘）可见一约0.8cm×0.6cm皮赘（哨兵痔），表面光滑，无红肿；齿状线处（6点方向）可见一约0.5cm×0.4cm乳头状突起（肛乳头肥大），质韧，无触痛。

指检：患者取左侧卧位，肛周皮肤消毒后，戴手套涂石蜡油缓慢置入食指。肛门括约肌张力增高（痉挛），嘱患者深呼吸放松后可通过食指；6点方向肛管皮肤缺损处触痛明显，未触及硬性肿块或波动感；直肠壶腹部未触及肿物、溃疡或狭窄，黏膜光滑，指套退出可见新鲜血液附着，无黏液、脓液或坏死组织。

辅助检查

1.血常规（2023-10-15）：WBC6.8×10?/L，NEUT%58.2%，RBC4.8×1012/L，Hb135g/L，PLT250×10?/L（无贫血及感染征象）。

2.凝血功能（2023-10-15）：PT12.3s，APTT32.5s，FIB3.2g/L，D-二聚体0.15mg/L（未见异常）。

3.粪便常规+隐血试验（2023-10-15）：外观干硬，红细胞（+），隐血试验（+），白细胞（-），未见寄生虫及虫卵。

4.电子肛门镜检查（2023-10-15）：镜身进入肛管约3cm可见截石位6点方向肛管皮肤全层裂开，形成溃疡，边缘增厚纤维化，基底可见小血管断端；齿状线处6点方向肛乳头肥大（约0.