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肩部开放性损伤伴脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，男性，45岁，已婚，建筑工人，因“肩部外伤后疼痛、出血、活动受限2小时”于2025年8月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认烟酒不良嗜好，家族中无遗传性疾病史。

（二）受伤经过

患者于当日13:00在建筑工地作业时，不慎从3米高脚手架坠落，右侧肩部先着地，随即被身旁钢管划伤右侧肩部。伤后患者即感右侧肩部剧烈疼痛，伴大量出血，肩部活动完全受限，无法自行站立。工友立即拨打120急救电hua，急救人员到达现场后，给予右侧肩部伤口加压包扎止血，并建立静脉通路，静脉滴注0.9%氯化钠注射液500ml，随后紧急送往我院急诊。

（三）入院查体

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，强迫体位（左侧卧位，右侧肩部制动）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，除右侧肩部伤口外，其余部位无明显损伤。

专科检查：右侧肩部明显肿胀，可见一长约6-的开放性伤口，伤口边缘不整齐，深达肌层，可见少量活动性出血，伤口内未见明显异物。右侧肩峰下空虚，喙突下可触及移位的肱骨头，肩关节呈“方肩”畸形，Dugas征阳性。右侧肩关节前屈、后伸、外展、内收、旋转均完全受限，右侧上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，手指活动自如，毛细血管充盈时间＜2秒。

（四）辅助检查

1.影像学检查：急诊行右侧肩关节X线正位片示：右侧肱骨头脱出肩关节盂，位于喙突下方，肩关节间隙消失，未见明显骨折线。右侧肩关节CT平扫+三维重建示：右侧肱骨头喙突下脱位，关节囊破裂，肩袖肌群未见明显撕裂，未见骨性结构异常。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质未见明显异常。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

（五）诊断

1.右侧肩部开放性损伤（深达肌层）

2.右侧肩关节喙突下脱位

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与肩部损伤、脱位及伤口刺激有关。

2.有感染的风险：与开放性伤口、皮肤完整性受损有关。

3.躯体活动障碍：与肩关节脱位、疼痛及制动有关。

4.焦虑：与担心病情预后、手术效果及住院期间工作生活安排有关。

5.知识缺乏：与对疾病的治疗过程、护理要点及功能锻炼方法不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压及制动有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。

2.患者伤口无红肿、渗液，体温及血常规指标正常，未发生感染。

3.患者在脱位复位及伤口愈合后，肩关节活动度逐渐恢复，能够完成日常生活活动。

4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握疾病相关知识、护理要点及功能锻炼方法。

6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

（三）护理措施制定

1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物；采取舒适体位，避免肩部受压；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力。

2.感染预防护理：严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料；观察伤口情况，监测体温及血常规变化；遵医嘱使用抗生素。

3.躯体活动障碍护理：脱位复位前保持肩部制动，复位后指导患者进行循序渐进的功能锻炼；协助患者完成日常生活活动，避免肩部过度活动。

4.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理支持与安慰；介绍疾病治疗成功案例，增强患者信心。

5.健康教育：向患者及家属讲解疾病的病因、治疗过程、护理要点；指导患者正确进行功能锻炼，告知注意事项。

6.皮肤护理：定期翻身，保持床铺清洁干燥；按摩受压部位皮肤，促进血液循环；使用防压疮垫。

三、护理过程与干预措施

（一）急诊抢救与术前护理

患者入院后，立即送入急诊抢救室。护士迅速协助医生进行伤口评估，更换无菌敷料，继续加压止血。同时监测生命体征，每15分钟测量一次，观察患者意识状态及伤口出血情况。建立两路静脉通路，一路给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注，另一路准备输血及麻醉用药。遵医嘱急查血常规、凝血功能、血生化等检查，完善心电图检查。

因患者为开放性损伤伴脱位，需紧急行手术治疗。护士立即做好术前准备：协助患者脱去衣物，更换病号服；备皮（右侧肩部及腋