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病情告知同意书

患者姓名：李XX性别：女年龄：58岁

住院号：2023-XXXX科别：胃肠外科床号：12床

诊断日期：2023年10月15日

一、病情诊断与当前状态

（一）主诉：反复上腹痛伴反酸3月，加重1周，呕血1次（量约200ml）。

（二）现病史：患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后1-2小时加重，伴反酸、嗳气，无放射痛，未规律诊治。1周前因进食辛辣食物后腹痛加剧，呈持续性钝痛，夜间影响睡眠，自行服用“奥美拉唑”（具体剂量不详）后缓解不明显。今日晨起无诱因呕出咖啡样液体约200ml，含少量食物残渣，伴头晕、乏力，无黑便、晕厥，遂急诊入院。

（三）既往史：2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认高血压、冠心病史；无肝炎、结核等传染病史；无重大手术及外伤史；无药物、食物过敏史。

（四）辅助检查：

1.血常规：血红蛋白92g/L（正常115-150g/L），红细胞压积28%（正常35-45%），提示中度贫血；

2.急诊胃镜（2023.10.15）：胃窦部见一溃疡灶（大小约2.5cm×2.0cm），边缘不规则，底部覆污秽苔，周围黏膜充血水肿，触之易出血；

3.病理活检（2023.10.15）：（胃窦）黏膜腺体异型增生，局部细胞排列紊乱，核大深染，可见核分裂象，考虑高级别上皮内瘤变，不排除早期癌变可能；

4.腹部增强CT（2023.10.15）：胃窦部胃壁增厚（最厚约1.2cm），强化不均，周围未见明显肿大淋巴结，肝、胰、脾未见占位性病变；

5.凝血功能：PT12.3s（正常11-14s），APTT35.6s（正常25-37s），无明显异常；

6.肿瘤标志物：CEA7.8ng/ml（正常＜5ng/ml），CA19-942U/ml（正常＜37U/ml），轻度升高。

（五）初步诊断：

1.胃窦部溃疡（性质待查：高级别上皮内瘤变/早期胃癌）；

2.上消化道出血（中度失血性贫血）；

3.2型糖尿病（非胰岛素依赖型）。

（六）目前病情评估：患者因上消化道出血入院，经禁食、抑酸（注射用泮托拉唑40mgq12h）、补液（乳酸林格液1000ml+葡萄糖氯化钠500ml）等治疗后，未再呕血，生命体征平稳（BP110/70mmHg，HR82次/分，SpO?98%）。但胃窦溃疡病理提示高级别上皮内瘤变，结合肿瘤标志物升高及CT表现，高度怀疑早期胃癌可能，需进一步手术干预以明确诊断并根治。

二、拟采取的诊疗措施

经科室讨论（2023年10月16日胃肠外科病例讨论会），结合患者病情及身体状况，拟行腹腔镜下胃窦癌根治术（D1+淋巴结清扫），具体方案如下：

（一）术前准备：

1.完善术前检查：血型鉴定、交叉配血（备红细胞2U）、心电图（窦性心律，正常范围）、肺功能（FEV1/FVC78%，提示肺功能可耐受手术）；

2.控制基础疾病：调整降糖方案为胰岛素皮下注射（门冬胰岛素8Utid餐前，甘精胰岛素12Uqn），监测空腹及餐后血糖（目标：空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L）；

3.肠道准备：术前1日口服聚乙二醇电解质散2000ml清洁肠道，术前12小时禁食、4小时禁饮；

4.预防性用药：术前30分钟静脉输注头孢呋辛1.5g（过敏史阴性）预防感染。

（二）手术方式：

1.麻醉方式：全身麻醉（气管插管）；

2.切口选择：腹腔镜5孔法（脐下10mm观察孔，左/右锁骨中线肋缘下5mm操作孔，左/右腋前线平脐5mm辅助孔）；

3.操作步骤：

-探查腹腔：明确肿瘤位置、大小，评估与周围组织（肝、胰、横结肠）的关系，确认无腹腔转移结节；

-游离胃大弯：离断胃网膜左、右血管，保留胃网膜右血管弓（确保吻合口血供）；

-游离胃小弯：离断胃右动静脉，清扫第1、3组淋巴结（贲门右、胃小弯）；

-切除范围：近端切缘距肿瘤上界5cm（胃体中下部），远端切缘距肿瘤下界3cm（十二指肠球部起始部），完整切除胃窦及部分胃体（约60%胃组织）；

-消化道重建：采用BillrothⅠ式吻合（胃十二指肠端端吻合），检查吻合口通畅性及张力；

-止血与引流：彻底止血后，于吻合口旁放置腹腔引流管1根（经左腋前线孔引出）。

（三）术后管理：

1.监护措施：术后24小时内入麻醉复苏室（PACU），监测生命体征（BP、HR、SpO?、体温）、腹腔引流量及性状（目标：24小时引流