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病情知情同意书

患者姓名：王某某性别：女年龄：58岁住院号：2023070801科室：普外科床号：12床

一、病情诊断

主诉：反复右上腹隐痛3年，加重伴恶心、呕吐2天。

现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，多于进食油腻食物后发作，伴肩背部放射痛，休息或服用“消炎利胆片”后可缓解，未系统诊治。2天前进食红烧肉后疼痛加剧，呈持续性绞痛，无放射，伴恶心、呕吐胃内容物2次（非喷射性），无咖啡样物质，无发热、黄疸，自服药物无效，遂来我院急诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制于130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；否认肝炎、结核等传染病史；2010年行“剖宫产术”，无其他手术史；否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，无长期外地居住史；否认吸烟史，偶饮少量黄酒；饮食偏油腻，无特殊嗜好。

体格检查：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/92mmHg；神志清，急性痛苦面容，皮肤、巩膜无黄染；腹平软，右上腹压痛（+），反跳痛（±），Murphy征（+），肝脾肋下未触及，未及包块，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。

辅助检查：

-血常规：白细胞计数13.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85.6%（参考值40-75%），C反应蛋白58mg/L（参考值0-10mg/L）；

-肝功能：总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-37U/L）；

-腹部超声：胆囊大小约8.5cm×4.2cm，壁增厚约4mm，毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大直径约2.1cm，后伴声影，随体位改变移动；肝内外胆管未见扩张；

-腹部增强CT：胆囊增大，壁增厚伴强化，腔内多发结石，胆囊周围可见少量渗出影，肝实质密度均匀，肝内胆管无扩张，胰腺、脾脏未见异常。

初步诊断：1.慢性结石性胆囊炎急性发作；2.高血压病2级（中危）。

鉴别诊断：

1.消化性溃疡穿孔：多有规律性上腹痛病史，突发剧烈刀割样痛，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板状腹”，立位腹平片可见膈下游离气体，本例无此表现，暂不考虑；

2.急性胰腺炎：多有暴饮暴食或胆道疾病史，上腹痛向腰背部放射，血淀粉酶、脂肪酶显著升高，腹部CT可见胰腺肿胀、渗出，本例淀粉酶正常，CT胰腺无异常，可排除；

3.右侧输尿管结石：表现为右腰部绞痛，向会阴部放射，伴血尿，超声或CT可见输尿管结石影，本例无腰痛及血尿，影像学未提示泌尿系结石，可排除。

二、拟行治疗方案

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断明确，具备手术指征（反复发作胆囊炎，本次急性发作经保守治疗无效）。经科室讨论，拟行“腹腔镜下胆囊切除术（LC）”，具体方案如下：

（一）术前准备

1.一般准备：术前8小时禁食、4小时禁饮，预防麻醉后误吸；术晨清洁灌肠，减少肠道积气，利于术中暴露；

2.专科准备：完善凝血功能（PT12.3s，APTT35.6s）、心电图（窦性心律，正常心电图）、胸部X线（双肺纹理清晰，心影不大）等检查，评估手术风险；

3.药物准备：术前30分钟肌注阿托品0.5mg（抑制腺体分泌）、苯巴比妥钠0.1g（镇静）；术前1小时静滴头孢呋辛1.5g（预防感染）。

（二）手术过程

1.麻醉方式：全身麻醉（气管插管），由麻醉科医师全程监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳等）；

2.操作步骤：

-建立气腹：于脐下缘做1cm切口，插入气腹针，充入二氧化碳至腹内压12-14mmHg，置入10mmTrocar作为观察孔；

-置入操作孔：分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下各置入5mmTrocar；

-暴露胆囊：分离胆囊周围粘连，显露胆囊三角（Calot三角），确认胆囊管、肝总管及胆总管解剖关系；

-离断胆囊：用钛夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，离断后沿胆囊床电凝分离胆囊，完整切除胆囊；

-止血与引流：检查术野无活动性出血，胆囊床渗血处电凝止血，若渗血较多或怀疑胆汁漏，于肝下间隙放置腹腔引流管1根；

-结束手术：取出胆囊（送病理检查），排出腹腔气体，缝合各切口。

（三）中转开腹可能性

术中若出现以下情况，需中转开腹：

1.胆囊三角严重粘连、解剖结构不清（如既往胆囊炎反复发作导致纤维增生）；

2.术中大出血（胆囊动脉或门静脉分支损伤，