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角膜腐蚀伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，45岁，已婚，工人，因“左眼被氢氧化钠溶液溅伤后疼痛、畏光、流泪2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼外伤及手术史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在工厂操作氢氧化钠溶液（浓度约30%）时，因管道破裂导致溶液溅入左眼，当即出现左眼剧烈疼痛，伴畏光、流泪、视物模糊，无头痛、恶心呕吐，无右眼不适。受伤后自行用清水冲洗左眼约5分钟，随后由同事送至我院急诊。急诊查体后予“左氧氟沙星滴眼液滴眼q1h，重组人表皮生长因子滴眼液滴眼q2h，阿托品眼用凝胶散瞳tid”处理，为进一步治疗收入我科。自发病以来，患者精神紧张，食欲差，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神紧张，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部检查：

（1）右眼：视力1.0，眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查未见明显异常。

（2）左眼：视力手动/眼前（矫正无助），眼睑轻度红肿，睑缘无糜烂，结膜混合充血（+++），球结膜水肿（++），角膜上皮广泛缺损，累及中央及周边区域，角膜基质层水肿、混浊（++），可见散在点状浸润，前房深度正常，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约2mm，对光反射迟钝，晶状体透明，眼底窥不清。

（四）辅助检查

1.视力检查：左眼手动/眼前，右眼1.0。

2.裂隙灯检查：左眼结膜混合充血（+++），球结膜水肿（++），角膜上皮缺损范围约4mm×5mm，基质层水肿混浊（++），前房闪辉（+），瞳孔对光反射迟钝。

3.眼压检查：左眼眼压18mmHg，右眼眼压16mmHg（非接触式眼压计）。

4.角膜荧光素染色：左眼角膜上皮缺损区域呈强阳性染色。

5.血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。

6.肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者左眼疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分，畏光、流泪明显，视物模糊，日常生活能力受限，如进食、洗漱需家属协助。眼部检查提示角膜腐蚀伤（中度），存在感染风险。

2.心理状态评估：患者因突然受伤导致视力急剧下降，担心视力无法恢复，出现焦虑、紧张情绪，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分18分，属于中度焦虑。

3.社会支持评估：患者已婚，妻子及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好。工厂领导表示会积极配合治疗及后续赔偿事宜，社会支持度较高。

4.疾病认知评估：患者对角膜腐蚀伤的病因、治疗过程、预后及护理要点了解甚少，缺乏自我护理知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜组织损伤、化学物质刺激有关。

2.感知紊乱：视力下降与角膜混浊、上皮缺损有关。

3.有感染的风险：与角膜上皮缺损、屏障功能破坏有关。

4.焦虑：与担心视力恢复、疾病预后有关。

5.知识缺乏：缺乏角膜腐蚀伤的治疗、护理及预防知识。

6.有受伤的风险：与左眼视力下降、视物模糊有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

（1）患者左眼疼痛明显缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。

（2）畏光、流泪症状减轻，患者自觉舒适度提高。

（3）眼部感染得到有效预防，无发热、角膜浸润加重等感染迹象。

（4）患者焦虑情绪有所缓解，HAMA评分降至10分以下。

2.长期目标（入院1-2周）：

（1）患者左眼角膜上皮缺损愈合，荧光素染色阴性。

（2）左眼视力逐步恢复，出院时视力达到0.2以上。

（3）患者掌握角膜腐蚀伤的自我护理知识及预防措施。

（4）患者日常生活能力恢复，无意外伤害发生。

（三）护理措施计划

1.眼部专科护理：

（1）遵医嘱准确给药，包括抗生素滴眼液、促进上皮修复滴眼液、散瞳剂等，严格掌握给药时间、方法及注意事项。

（2）眼部清洁：每日用无菌生理盐水轻柔擦拭眼部分泌物，保持眼睑清洁，避免分泌物堆积引起感染。

（3）眼部保护：指导患者佩戴防护眼镜，避免强光刺激及异物入眼，防止眼部受压。

（4）病情观察：密切观察患者左眼视力、疼痛、畏光、流泪情况，以及角膜上皮修复、前房反应等变化，做好记录。

2.疼痛护理：

（1）创造安静、舒适的休养环境