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角膜后弹性层膨出的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女，48岁，因“左眼红痛伴视力下降3天”于2025年7月15日收入我院眼科病房。患者既往有类风湿关节炎病史10年，长期口服甲氨蝶呤（10mg/周）及羟氯喹（0.2gbid）治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认眼部手术史及外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左眼异物感，伴轻度眼红、畏光，未予重视。1天前症状加重，出现左眼剧烈疼痛，呈刺痛样，夜间明显，伴视力急剧下降，视物模糊，无畏光流泪增多，无头痛、恶心呕吐。遂于当地医院就诊，诊断为“左眼角膜水肿”，予左氧氟沙星滴眼液点眼治疗后症状无缓解，为求进一步诊治来我院。门诊查左眼视力0.02，眼压18mmHg，裂隙灯检查示左眼角膜中央偏颞侧可见直径约3mm灰白色混浊区，后弹性层呈*局限性膨出，诊断为“左眼角膜后弹性层膨出”，收入院治疗。

（三）身体评估

1.全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，因左眼疼痛略显烦躁。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢关节无明显肿胀、畸形，活动自如。

2.眼部专科评估：

（1）视力检查：右眼视力1.0，左眼视力0.02（不能矫正）。

（2）眼压检查：右眼15mmHg，左眼18mmHg（非接触式眼压计测量）。

（3）裂隙灯检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。左眼结膜混合充血（++），角膜中央偏颞侧可见直径约3mm灰白色混浊区，边界欠清，后弹性层呈*局限性膨出，呈透明水泡样，高度约1.5mm，膨出区域周围角膜水肿明显，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。

（4）眼底检查：因左眼角膜混浊，眼底窥不清；右眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光可见。

（5）角膜地形图检查：左眼角膜中央偏颞侧曲率明显增高，最大曲率值52.3D，角膜不规则散光明显。

（6）角膜内皮镜检查：左眼角膜内皮细胞密度1850个/mm2，细胞形态不规则，多形性细胞比例增高，内皮细胞边界模糊。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L，未见明显异常。

2.血沉：25mm/h（正常参考值0-20mm/h），轻度升高，考虑与类风湿关节炎活动相关。

3.C反应蛋白：12mg/L（正常参考值0-10mg/L），轻度升高。

4.肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

5.类风湿因子：阳性（滴度1:80）。

（五）心理社会评估

患者文化程度为高中，从事会计工作，家庭经济状况良好。患者对自身病情了解较少，因左眼视力急剧下降及剧烈疼痛，担心视力无法恢复，出现焦虑、烦躁情绪，夜间睡眠质量差。家属对患者关心体贴，积极配合治疗，但同样对疾病预后存在担忧。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜后弹性层膨出导致角膜神经受刺激有关。

2.感知紊乱：视力下降，与左眼角膜混浊、后弹性层膨出有关。

3.焦虑：与担心病情预后、视力恢复情况有关。

4.有感染的危险：与角膜完整性受损、眼部操作增多有关。

5.知识缺乏：缺乏角膜后弹性层膨出疾病相关知识、治疗及护理要点。

6.睡眠形态紊乱：与左眼疼痛、焦虑情绪有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

（1）患者左眼疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。

（2）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。

（3）患者眼部未发生感染，结膜充血、角膜水肿症状无加重。

（4）患者能了解角膜后弹性层膨出的基本疾病知识及配合治疗的重要性。

2.中期目标（入院4-7天）：

（1）患者左眼疼痛症状基本消失，角膜后弹性层膨出区域稳定，无进一步加重。

（2）患者左眼视力有所改善，角膜混浊程度减轻。

（3）患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，夜间能连续睡眠6小时以上。

（4）患者能熟练掌握眼部用药方法及自我护理要点。

3.长期目标（出院时及出院后1个月）：

（1）患者左眼角膜后弹性层膨出得到有效控制，角膜混浊明显减轻，视力稳定或进一步提高。

（2）患者无眼部感染等并发症发生。

（3）患者掌握疾病相关知识及自我管理方法，能定期复查，遵医嘱用药。

（4）患者心理状态良好，能正常生活及工作。

（三）护理措施计划

1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，密切观察疼痛变化，采用非药物镇痛方法缓解疼痛。