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晶状体穿通伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，32岁，已婚，汉族，工人，因“左眼被铁屑溅伤后疼痛、视力下降2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在工厂操作车床时，不慎被飞溅的铁屑击中左眼，当即出现左眼疼痛，呈刺痛感，伴视物模糊，无头痛、恶心呕吐，无右眼不适。受伤后自行用干净纱布覆盖左眼，由同事紧急送至我院急诊。急诊查体：左眼视力手动/眼前，右眼视力1.0。左眼眼睑轻度肿胀，结膜混合充血（+++），角膜颞侧可见一约3mm不规则穿通伤口，伤口边缘欠整齐，前房浅，房水混浊（++），可见少量积血，瞳孔呈椭圆形，直径约3mm，对光反射迟钝，晶状体前囊膜破裂，皮质混浊，眼底窥不清。急诊行眼部B超检查提示：左眼玻璃体混浊，未见视网膜脱离征象。急诊以“左眼晶状体穿通伤、左眼外伤性白内障、左眼角膜穿通伤”收入院。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：

右眼：视力1.0，眼睑无肿胀，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底视盘边界清，色淡红，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。

左眼：视力手动/眼前，眼睑轻度肿胀，压痛（+），结膜混合充血（+++），角膜颞侧可见3mm×2mm不规则穿通伤口，伤口边缘有少量虹膜组织嵌顿，前房浅（轴深约1.5CT），房水混浊（++），可见絮状渗出物，下方前房积血约1/3前房量，瞳孔呈椭圆形，直径约3mm×2mm，对光反射迟钝，晶状体前囊膜破裂，皮质混浊呈乳白色，核尚透明，眼底窥不清。眼压：右眼15mmHg，左眼T-1（指测眼压偏低）。

（四）辅助检查

1.眼部B超（2025年3月15日急诊）：左眼玻璃体腔内可见点絮状弱回声，动度（+），后运动（+），视网膜回声连续，未见明显脱离征象，眼轴长度23.5mm，右眼未见明显异常。

2.角膜地形图（2025年3月15日）：右眼角膜地形图大致正常；左眼因角膜伤口及前房积血，无法清晰获取地形图数据。

3.血常规（2025年3月15日急诊）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.凝血功能（2025年3月15日急诊）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

5.肝肾功能、血糖、电解质（2025年3月15日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。

（五）心理社会评估

患者为青年男性，是家庭主要劳动力，受伤后担心左眼视力无法恢复，影响今后工作及生活，表现出明显的焦虑情绪，频繁询问病情及预后。家属对患者病情较为担忧，积极配合治疗，但对眼部外伤的护理知识了解较少。患者家庭经济条件一般，担心治疗费用过高。

（六）护理评估总结

患者目前诊断明确，为左眼晶状体穿通伤、左眼外伤性白内障、左眼角膜穿通伤。存在的主要护理问题包括：急性疼痛（与角膜及晶状体穿通伤、前房积血有关）、感知紊乱（视力下降，与晶状体混浊、前房积血有关）、有感染的风险（与眼部伤口开放、眼内异物可能有关）、焦虑（与担心视力预后及疾病预后有关）、知识缺乏（缺乏眼部外伤的护理及康复知识）、有外伤加重的风险（与眼部伤口未愈合、患者活动不当有关）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与优先顺序

1.急性疼痛：与角膜及晶状体穿通伤、前房积血有关，为首要护理问题。

2.感知紊乱（视力下降）：与晶状体混浊、前房积血有关。

3.有感染的风险：与眼部伤口开放、眼内异物可能有关。

4.焦虑：与担心视力预后及疾病预后有关。

5.知识缺乏：缺乏眼部外伤的护理及康复知识。

6.有外伤加重的风险：与眼部伤口未愈合、患者活动不当有关。

（二）护理目标

1.患者左眼疼痛程