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主动脉瓣狭窄的麻醉

一、主动脉瓣狭窄的病理生理特点

主动脉瓣狭窄（AS）是指主动脉瓣病变引起的主动脉瓣开放受限，导致左心室流出道梗阻。正常成人主动脉瓣口面积约为3.04.0cm2，当瓣口面积减小至正常的1/4（＜0.75cm2）时，会出现明显的血流动力学改变。

左心室压力负荷增加：由于主动脉瓣狭窄，左心室射血阻力增大，左心室需要产生更高的压力才能将血液射入主动脉。长期的压力负荷增加导致左心室向心性肥厚，心肌细胞肥大、间质纤维化。虽然肥厚的心肌在一定程度上可以增强心肌收缩力，维持心输出量，但也会导致心肌顺应性下降，舒张功能受损。

心输出量受限：主动脉瓣狭窄患者的心输出量增加受限，因为瓣口狭窄限制了血液的快速流出。在运动或应激状态下，机体需要增加心输出量来满足代谢需求，但由于狭窄的瓣口无法相应地增加血流，心输出量不能随之增加，导致组织灌注不足，出现头晕、乏力、心绞痛等症状。

心肌缺血：左心室肥厚使心肌耗氧量增加，而肥厚的心肌又会导致冠状动脉血流储备下降。同时，主动脉瓣狭窄导致主动脉内压力降低，冠状动脉灌注压下降，进一步减少了心肌的血液供应。因此，患者容易出现心肌缺血，表现为心绞痛发作。

心律失常：左心房压力升高、左心室肥厚和心肌纤维化等因素可导致心肌电生理特性改变，增加心律失常的发生风险，如心房颤动、室性心律失常等。心律失常可进一步加重血流动力学紊乱，甚至导致猝死。

二、术前评估

病史采集：详细了解患者的症状，如呼吸困难、心绞痛、晕厥等的发作频率、程度和诱因。询问既往心脏病史、手术史、药物过敏史等。了解患者的运动耐力和日常活动能力，以评估心功能状态。

体格检查：重点检查心脏体征，包括心尖搏动的位置、强度，有无抬举样搏动。听诊可闻及主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，向颈部传导。杂音的强度和持续时间与瓣口狭窄程度有关。同时，注意有无心力衰竭的体征，如颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。

实验室检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌标志物等。了解患者的一般状况和有无贫血、肝肾功能损害等并发症。心肌标志物如肌钙蛋白、BNP等有助于评估心肌损伤和心力衰竭的程度。

心电图：可表现为左心室肥厚、STT改变、心律失常等。左心室肥厚的心电图表现为QRS波群电压增高、ST段压低和T波倒置。心律失常常见的有房性和室性早搏、心房颤动等。

超声心动图：是诊断主动脉瓣狭窄的主要方法。可以准确测量主动脉瓣口面积、瓣叶厚度、活动度以及跨瓣压差，评估左心室的大小、室壁厚度和收缩功能。经食管超声心动图（TEE）能更清晰地显示主动脉瓣的结构和功能，对于诊断瓣膜病变的细节和评估有无瓣周漏等并发症更有价值。

心脏磁共振成像（CMR）：对于超声心动图评估不明确的患者，CMR可以提供更详细的心脏结构和功能信息，准确测量左心室容积、质量和射血分数，评估心肌纤维化的程度。

心导管检查：当超声心动图和其他无创检查结果不一致或需要准确评估冠状动脉情况时，可进行心导管检查。通过测量左心室和主动脉之间的压力差，计算瓣口面积。同时，冠状动脉造影可以明确有无冠状动脉病变，对于合并冠心病的患者，在主动脉瓣置换术的同时可进行冠状动脉搭桥手术。

三、麻醉前准备

优化心功能：对于存在心力衰竭的患者，应积极治疗，控制液体入量，使用利尿剂减轻肺水肿和外周水肿。应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂等药物改善心肌重构，降低心肌耗氧量。对于心律失常患者，根据心律失常的类型选择合适的抗心律失常药物进行治疗，维持窦性心律或控制心室率。

纠正贫血：贫血会增加心脏的负担，降低心肌的氧供。对于血红蛋白低于100g/L的患者，应考虑输血或使用促红细胞生成素等药物纠正贫血。

调整药物治疗：术前应继续使用患者原有的心血管药物，如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等，以维持心脏功能的稳定。但对于抗凝药物，如华法林，应根据手术时间和患者的凝血功能进行调整。一般在术前35天停用华法林，使国际标准化比值（INR）恢复至正常范围。对于新型口服抗凝药，应根据药物的半衰期和手术的紧急程度决定停药时间。

备血和准备特殊监测设备：由于主动脉瓣置换术可能会有较多的出血，术前应备足同型红细胞和血浆。同时，准备好有创动脉血压监测、中心静脉压监测、经食管超声心动图等特殊监测设备，以便在麻醉和手术过程中实时监测患者的血流动力学和心脏功能。

四、麻醉诱导

麻醉药物的选择：应选择对心肌抑制较轻、血流动力学影响较小的药物。常用的诱导药物有丙泊酚、依托咪酯、芬太尼等。丙泊酚具有起效快、作用时间短的特点，但有一定的心肌抑制作用，对于心功能较差的患者应慎用或小剂量使用。依托咪酯对心肌的抑制作用相对较轻，可用于心功能不全的患者。芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，能有效减轻插管反应，对血流动力学的影响较小。