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医院医疗技术临床应用管理制度(2025版)

一、总则

为加强医院医疗技术临床应用管理，规范医疗技术临床应用行为，保障医疗质量和医疗安全，根据相关法律法规和部门规章，结合本医院实际情况，制定本制度。

本制度适用于医院内开展的所有医疗技术临床应用活动。医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。医院鼓励开展科学研究和技术创新，提高医疗技术水平，但严禁滥用和违规应用医疗技术。

二、管理机构及职责

（一）医疗技术临床应用管理委员会

医院设立医疗技术临床应用管理委员会，由医院主要负责人担任主任委员，成员包括医疗管理、临床、医技、药学、护理、院感等相关部门负责人和具有高级技术职务任职资格的临床、管理、伦理等相关专业人员。

其主要职责为：贯彻落实相关法律、法规、规章和规范，制定医院医疗技术临床应用管理制度并组织实施；对医疗技术临床应用进行论证和审核，评估医疗技术的安全性、有效性和伦理合理性；定期对医疗技术临床应用情况进行评估和分析，提出改进措施和建议；对违规开展医疗技术临床应用的科室和个人进行调查和处理等。

（二）医务科

医务科是医疗技术临床应用的日常管理部门，负责组织医疗技术临床应用管理委员会的日常工作。具体职责有：受理科室开展医疗技术临床应用的申请，组织专家进行评估和审核；建立医疗技术临床应用管理档案，对医疗技术的准入、应用、监督等情况进行记录和管理；监督检查各科室医疗技术临床应用情况，及时发现和处理问题；组织开展医疗技术临床应用相关的培训和教育工作等。

（三）科室医疗技术管理小组

各临床科室设立医疗技术管理小组，由科室主任担任组长，成员包括科室医疗骨干。其职责为：负责本科室医疗技术临床应用的日常管理工作，制定本科室医疗技术临床应用操作规程和质量控制标准；组织本科室医务人员进行医疗技术临床应用相关知识和技能的培训；对本科室开展的医疗技术临床应用进行定期评估和分析，及时发现和解决问题；向医务科报告本科室医疗技术临床应用情况和存在的问题等。

三、医疗技术分类与目录管理

（一）医疗技术分类

根据医疗技术的安全性、有效性和风险程度，将医疗技术分为三类：

1.第一类医疗技术：是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

2.第二类医疗技术：是指安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

3.第三类医疗技术：是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

（二）医疗技术目录管理

医院建立医疗技术临床应用目录，明确允许开展的医疗技术项目。医务科定期对医疗技术目录进行更新和调整，及时淘汰不再适宜开展的医疗技术，新增符合要求的医疗技术。科室开展的医疗技术应当在医院医疗技术临床应用目录范围内，不得擅自开展目录外的医疗技术。

四、医疗技术临床应用准入管理

（一）申请

科室拟开展新的医疗技术临床应用时，应当向医务科提出书面申请，并提交以下材料：

1.医疗技术临床应用申请书，包括医疗技术名称、内容、开展理由、预期效果等。

2.该医疗技术的国内外应用现状、相关研究报告和学术论文等资料。

3.开展该医疗技术的人员资质证明，包括专业技术职务任职资格、相关培训经历等。

4.开展该医疗技术所需的设备、设施、药品等资源的情况说明。

5.该医疗技术的临床应用操作规程和质量控制标准。

6.伦理审查报告（涉及伦理问题的医疗技术）。

（二）评估与审核

医务科收到科室申请后，组织相关专家对申请开展的医疗技术进行评估和审核。评估内容包括医疗技术的安全性、有效性、伦理合理性、人员资质、设备设施条件等。审核过程中，专家可以要求科室补充相关材料，进行现场考察和论证。

对于第一类医疗技术，由医院医疗技术临床应用管理委员会进行审核，审核通过后即可开展。对于第二类医疗技术，医院审核通过后，报上级卫生行政部门备案。对于第三类医疗技术，医院审核通过后，报上级卫生行政部门审批，经批准后方可开展。

（三）准入批准

经评估和审核符合要求的医疗技术，由医院医疗技术临床应用管理委员会作出准入批准决定。医务科将批准结果通知申请科室，并将相关信息录入医院医疗技术临床应用管理档案。

五、医疗技术临床应用质量管理

（一）操作规程与质量控制标准

各科室应当根据医疗技术的特点和要求，制定详细的临床应用操作规程和质量控制标准，并严格组织实施。操作规程应当包括操作步骤、注意事项、应急处理等内容。质量控制标准应当涵盖医疗技术的适应证、禁忌证、疗效评估、并发症防治等方面。

（二）人员培训与资质管理

开展医疗技术临床应用的医务人员应当具备相应的专业