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2025医疗机构医保基金使用管理制度

一、总则

为加强医疗机构医保基金使用管理，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及相关政策规定，结合本医疗机构实际情况，特制定本医保基金使用管理制度。

本制度适用于本医疗机构内所有涉及医保基金使用的部门、科室及人员。医保基金使用管理应遵循合法、合规、合理、安全、有效的原则，确保医保基金专款专用，提高医保基金使用效率。

二、组织管理与职责分工

（一）医保管理领导小组

成立以医疗机构主要负责人为组长的医保管理领导小组，成员包括各相关职能部门负责人、临床科室主任等。领导小组负责贯彻执行国家和地方医保政策法规，制定本医疗机构医保基金使用管理的总体目标和规划，定期研究解决医保基金使用管理中的重大问题。

（二）医保管理办公室

设立专门的医保管理办公室，配备专职管理人员。医保管理办公室在医保管理领导小组的领导下开展工作，具体负责医保政策的宣传与培训，医保费用的审核与结算，医保数据的统计与分析，医保协议的签订与履行等工作。

（三）临床科室

临床科室主任是本科室医保基金使用管理的第一责任人，负责组织本科室医护人员学习和执行医保政策，规范医疗服务行为，合理使用医保基金。医护人员应严格遵守医保规定，为参保患者提供优质、高效、合理的医疗服务。

（四）财务部门

财务部门负责医保基金的财务管理，建立健全医保基金收支管理制度，确保医保基金收支平衡。定期对医保基金的使用情况进行财务审计和分析，及时发现和解决医保基金使用管理中存在的问题。

（五）信息部门

信息部门负责医保信息系统的建设、维护和管理，确保医保信息系统的安全、稳定运行。及时更新医保政策和药品、诊疗项目目录等信息，为医保基金使用管理提供技术支持。

三、医保政策宣传与培训

（一）宣传方式

通过多种渠道宣传医保政策，如在医院门诊、住院部等显著位置张贴医保政策宣传海报、发放宣传资料，利用医院官方网站、微信公众号等新媒体平台发布医保政策解读和相关信息，定期举办医保政策咨询活动等。

（二）培训内容

定期组织医护人员参加医保政策培训，培训内容包括国家和地方医保政策法规、医保协议条款、医保费用结算办法、医保智能审核规则等。新入职医护人员应在上岗前接受医保政策培训，经考核合格后方可上岗。

（三）培训效果评估

通过考试、问卷调查等方式对医护人员的医保政策掌握情况进行评估，对培训效果不佳的人员进行再次培训，确保医护人员能够准确理解和执行医保政策。

四、医疗服务行为管理

（一）规范诊疗行为

医护人员应严格按照诊疗规范和临床路径为参保患者提供医疗服务，合理检查、合理治疗、合理用药。不得存在过度检查、过度治疗、过度用药等行为，不得诱导参保患者住院、挂床住院、分解住院等。

（二）严格出入院管理

严格掌握住院指征，不得将不符合住院条件的参保患者收入住院。参保患者出院时，应严格按照医保规定办理出院手续，不得拖延出院或提前出院。

（三）加强药品管理

严格执行药品集中采购政策，确保药品质量和供应。合理控制药品费用占比，优先使用医保目录内药品。不得使用医保基金支付非医保药品费用，不得串换药品、虚记药品费用等。

（四）规范诊疗项目管理

严格执行医保诊疗项目目录，不得擅自扩大诊疗项目收费范围或提高收费标准。不得将医保基金不予支付的诊疗项目纳入医保报销范围，不得串换诊疗项目、虚记诊疗项目费用等。

五、医保费用审核与结算

（一）内部审核

医保管理办公室应建立健全医保费用内部审核制度，对参保患者的医保费用进行事前、事中、事后审核。事前审核主要审核参保患者的身份信息、医保待遇资格等；事中审核主要对医疗服务过程中的费用进行实时监控，及时发现和纠正违规行为；事后审核主要对医保费用进行全面审核，确保费用的真实性、合理性和合规性。

（二）费用结算

财务部门应按照医保协议的规定及时与医保经办机构进行费用结算。在结算过程中，应提供真实、准确的医保费用数据和相关资料，不得虚报、瞒报医保费用。

（三）费用分析

定期对医保费用进行统计分析，分析医保费用的构成、变化趋势以及存在的问题。针对分析结果，采取相应的措施进行调整和改进，合理控制医保费用增长。

六、医保数据管理

（一）数据采集与录入

各科室应准确、及时地采集参保患者的医疗服务数据，并按照医保信息系统的要求进行录入。数据录入人员应严格遵守数据录入规范，确保数据的真实性、准确性和完整性。

（二）数据安全与保密

信息部门应采取有效的技术手段保障医保数据的安全，防止数据泄露、篡改和丢失。加强对医保数据的访问管理，严格控制数据访问权限，严禁未经授权的人员访问医保数据。

（三）数据利用与分析

充分利用医保数据进行分析和挖掘，为医保基金使用管理提供决策支持。通过对医保数据的分析，了解参保患者的就医需求和医疗费用支