天疱疮个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，于2025年1月10日因“全身皮肤水疱、糜烂1个月，加重伴发热3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）发病情况

患者1个月前无明显诱因于躯干出现散在黄豆大小水疱，疱壁薄，易破溃，形成糜烂面，伴有瘙痒。自行涂抹“皮炎平”药膏后症状未缓解，水疱逐渐增多并蔓延至四肢、头面部。3天前上述症状加重，水疱融合成大疱，破溃后糜烂面扩大，同时出现发热，体温最高达38.9℃，伴有乏力、食欲减退，遂来我院就诊，门诊以“天疱疮”收入院。

（三）检查评估

皮肤检查：全身可见广泛分布的水疱、糜烂面，部分融合成片，尼氏征阳性。躯干、四肢部位可见较多结痂，部分痂皮脱落，露出鲜红色创面，伴有少量渗液。头面部可见散在水疱，直径0.5-2cm不等，疱液清亮。口腔黏膜可见多处糜烂，面积约0.3-1cm，伴有疼痛，影响进食。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，血红蛋白110g/L，血小板计数250×10?/L；血清天疱疮抗体阳性，滴度1:128；皮肤组织病理检查示表皮内水疱，棘层松解，符合天疱疮改变；肝肾功能、电解质、凝血功能等检查未见明显异常。

心理社会评估：患者因病情严重、外观改变及担心预后，出现焦虑、烦躁情绪，对治疗缺乏信心。家属对疾病知识了解较少，表现出担忧和紧张。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

与天疱疮导致的水疱、糜烂有关。患者全身多处皮肤出现水疱、破溃，形成糜烂面，存在明显的皮肤完整性受损情况。

（二）体温过高

与皮肤创面感染有关。患者体温最高达38.9℃，且白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示存在感染，进而导致体温过高。

（三）营养失调：低于机体需要量

与口腔黏膜糜烂影响进食、皮肤创面渗出消耗增加有关。患者因口腔疼痛进食减少，同时皮肤创面渗液导致营养物质丢失增多，出现食欲减退、乏力等症状。

（四）急性疼痛

与皮肤黏膜糜烂、感染有关。皮肤创面及口腔黏膜糜烂均会引起疼痛，影响患者的休息和进食。

（五）焦虑

与疾病严重程度、外观改变及担心预后有关。患者对自身病情和治疗效果不确定，加上外貌的改变，产生了焦虑情绪。

（六）有感染加重的风险

与皮肤黏膜屏障破坏、机体抵抗力下降有关。皮肤和口腔黏膜的破损使病原体易侵入，且患者机体因疾病处于消耗状态，抵抗力降低。

三、护理计划与目标

（一）皮肤完整性受损的护理计划与目标

计划：保持皮肤清洁干燥，避免摩擦和刺激，促进创面愈合，预防感染。

目标：

短期内（3天内），皮肤创面渗液减少，无新的大面积水疱出现。

中期（1周内），部分小创面开始结痂，无感染迹象。

长期（2周内），大部分创面愈合，仅遗留色素沉着。

（二）体温过高的护理计划与目标

计划：密切监测体温变化，采取有效的降温措施，控制感染。

目标：

24小时内将体温控制在38℃以下。

3天内体温恢复正常（36-37.2℃），且白细胞计数及中性粒细胞比例逐渐下降。

（三）营养失调的护理计划与目标

计划：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，必要时给予营养支持。

目标：

1周内患者食欲有所改善，进食量逐渐增加。

2周内血红蛋白水平维持在110g/L以上，体重无明显下降。

（四）急性疼痛的护理计划与目标

计划：评估疼痛程度，采取有效的止痛措施，减轻患者痛苦。

目标：

24小时内患者疼痛评分（VAS）降至3分以下。

1周内口腔疼痛明显减轻，不影响正常进食。

（五）焦虑的护理计划与目标

计划：与患者及家属沟通，提供疾病相关知识和心理支持，减轻焦虑情绪。

目标：

3天内患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗和护理。

1周内患者及家属对疾病有一定了解，焦虑评分降低。

（六）有感染加重风险的护理计划与目标

计划：严格执行无菌操作，加强皮肤和口腔护理，增强患者机体抵抗力。

目标：住院期间患者无新的感染灶出现，原有感染得到有效控制。

四、护理过程与干预措施

（一）皮肤护理

病室环境：保持病室清洁、安静，温度维持在22-24℃，湿度50%-60%。每日定时通风换气，紫外线消毒2次，每次30分钟，减少病原体滋生。

创面护理：

对于未破溃的水疱，用无菌注射器抽出疱液，保留疱壁，避免疱壁破裂后创面暴露。操作时严格无菌操作，防止感染。

对于已破溃的糜烂面，先用生理盐水冲洗干净，去除表面的污垢和坏死组织，然后涂抹莫匹罗星软膏，再用无菌纱布覆盖。每日更换敷料1-2次，如敷料被渗液浸湿应及时更换。

协助患者定时翻身，每2小时1次，避免局部皮肤长时间受压。翻身时动作轻柔，防止摩擦创面，必要